肝結核的CT表現及診斷要點

王全永

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·臨床與基礎研究·

肝結核的CT表現及診斷要點

王全永

目的探討肝結核的CT表現，分析其診斷要點。方法對我院2007年2月至2015年3月收治的14例肝結核患者的CT影像學資料進行回顧性分析，與文獻相結合對肝結核的CT表現及診斷要點進行探討。結果肝內膽管型結核1例，CT掃描可見肝內膽管擴張，并見后腹膜多發淋巴結鈣化。肝漿膜型2例，CT平掃病灶顯示欠清，增強病灶強化不明顯。肝實質型共11例(結節型病灶6例，栗粒型3例，肝結核瘤型2例)。實質結核型平掃表現為混合密度灶或低密度灶，增強病灶呈輕、中度強化。實質粟粒型CT平掃顯示肝內散在、多發的粟粒狀低密度灶，增強掃描無明顯強化。實質肝結核瘤型CT掃描呈腫塊狀稍低密度影病灶，肝靜脈期病灶可見輕度強化。結論肝結核的CT表現多樣，特異性較低。肝結核的診斷需要結合肝外結核史、臨床癥狀及病理檢查結果進行。

肝結核；CT；增強掃描

肝結核在臨床上不常見，多繼發于全身結核，且早期常無臨床病癥及體征，容易出現誤診及漏診[1-2]。本研究回顧分析了我院收治的14例肝結核患者臨床資料，對肝結核的CT影像特點及診斷要點進行了探討。

資料和方法

一、資料

2007年2月至2015年3月我院收治14例肝結核患者,其中男8例、女6例，年齡48～76歲，平均年齡(56.3±8.4)歲。經肝穿刺活檢病理證實4例，經術后病理證實10例。病程4～22個月。伴肝外結核12例，肝區疼痛10例，肝功能異常4例，黃疸2例，紅細胞沉降率增高6例，低熱、盜汗6例，食欲減退、消瘦4例。

二、檢查方法

采用德國西門子(Siemens Somatom Definition 64 AS+) 螺旋CT掃描儀，對14例患者進行CT平掃及增強掃描。掃描范圍從肝頂至肝最低層面，層厚、層間距為5 mm；增強掃描對比劑采用優維顯或碘海醇(300 mgI/mL)，注射劑量為100 mL，采用高壓注射器經肘靜脈注射，流速為4.0 mL/s，注射后即刻行肝動、靜脈期及延遲期掃描。由兩位影像科醫師對病灶掃描結果進行記錄分析，包括病灶部位、數量、大小、邊界、平掃及增強后的CT值。

結　　果

本研究中患者CT診斷肝結核8例，后經病理診斷證實肝結核14例，6例誤診，其中1例誤診為轉移癌、2例誤診為肝癌、1例誤診為膽管癌、1例誤診為肝膿腫。采用Yerushalmy四格表法計算，CT診斷的正確指數為9.38%，特異度為50.09%，靈敏度為59.01%，陽性預測值與陰性預測值均為50%。

14例肝結核患者中，肝內膽管型結核1例，CT掃描可見肝輕度增大，肝內膽管擴張，沿膽管壁走行鈣化灶及后腹膜多發淋巴結鈣化，肝周圍存在少量腹水。肝漿膜型2例，CT掃描可見病灶較肝實質密度低，肝臟邊緣小結節低密度灶，平掃病灶顯示模糊，增強掃描病灶強化不明顯。肝實質型11例，其中結節型6例、栗粒型3例、肝結核瘤型2例。結節型病灶直徑大于2.0 cm，CT表現呈斑片狀或類圓形略低密度灶，平掃呈混合密度灶或低密度灶，CT值約為31～53 HU，部分多囊狀或融合成片狀改變(圖1)，增強掃描靜脈期顯示病灶呈輕、中度“花邊狀”和“斑片狀”強化(圖2)，其中2例伴有動脈期血流灌注(圖3)。粟粒型CT平掃顯示肝內散在、多發的粟粒低密度灶，范圍0.5～2.0 cm，形態不一、邊界模糊，鈣化不明顯，增強掃描無明顯強化。肝結核瘤型CT掃描呈稍低密度腫塊狀影病灶，可見液化壞死區，肝動脈期病灶可見輕度強化(圖4)。

圖1　平掃肝左葉見不規則片狀稍低密度影，邊界欠清晰，內部見團塊狀更低密度影

圖2　動脈期：病灶邊緣呈斑片狀強化，內低密度灶無強化

圖3　靜脈期：病灶邊緣呈斑片狀和花邊狀強化

圖4　動脈期：團塊狀低密度影內多發圓形薄壁低密度影，壁呈環形強化

討　　論

肝結核為肝臟分枝桿菌感染[3]，其感染途徑主要有：(1)存在于消化道的結核桿菌通過門靜脈感染肝臟[4]。(2)全身血行播散性結核桿菌通過肝動脈導致肝臟感染[5]。(3)脊柱結核或腹腔結核通過鄰近器官或淋巴系統導致肝臟感染[6]。但由于膽汁能抑制結核菌的生長，且肝臟具有強大的再修復能力及豐富的單核-吞噬細胞系統，導致該病發展緩慢，表現隱匿，且該病無特異性臨床癥狀及影像學特征，所以肝結核的臨床檢出率較低[7]。肝結核的基本病理變化為肉芽腫，不同階段病變有不同的表現，可表現為液化壞死、干酪樣壞死、纖維組織增生及鈣化等，各種病理類型可能同時存在[8]。目前肝結核分型尚無統一標準，但多數學者認為可分為：肝內膽管型、漿膜型、實質型。實質型根據CT表現可分為結節型、粟粒型和結核瘤型[9]。

各型肝臟結核的CT表現如下[10-11]：(1)肝內膽管型較為少見，本研究中有1例患者。膽管壁不規則增厚、狹窄，近段肝內膽管不規則擴張，增強掃描強化及延時強化，膽管壁可有彌漫性點狀鈣化，此表現具有特征性。(2)漿膜型肝結核是肝包膜上感染結核桿菌，肝包膜增厚，病灶兩端向包膜下延伸，呈蜂窩狀或環形強化，病灶的發生時期不同，強化表現可為輕度、中度或明顯強化，薄壁多見，一般較光滑。本研究中有2例，病灶中央為無強化的低密度區，CT值一般在25～45 HU，此為重要的診斷依據。漿膜型結核灶附近組織可見明顯異常灌注，可能與大部分受壓改變，炎性充血相關。(3)實質結節型：病灶直徑大于2.0 cm，病灶表現為密度較低，不均勻，邊界模糊。本研究中有6例，周邊呈小片狀或環狀稍低密度影，病灶中心有液化壞死或干酪樣壞死時，中心低密度。病灶周邊有炎性肉芽腫時，呈片狀高密度影，病灶范圍縮小，增強掃描動脈期可見周圍異常血流灌注或不均勻條狀強化，靜脈期呈較有特征性的“花邊狀”或“環狀”強化。(4)實質粟粒型：大小較均一，邊界較清晰，直徑小于2.0 cm，肝臟彌漫性腫大，伴密度較低，病灶較小且常無鈣化，本研究中有3例，彌漫性分布粟粒狀低密度影，動靜脈期未見明顯強化，延遲期可見邊緣強化。(5)實質結核瘤型：為增殖性結核結節，本研究中有2例，平掃呈單個等密度巨大腫塊，中央可見低密度壞死區，或呈結節性肝膿腫，可見低密度影。靜脈期病灶增強掃描呈輕度強化，薄膜表現中度強化，膿腫形成后強化不明顯。

其他肝臟疾病與肝結核CT表現的區別可作為鑒別依據[12]，如(1)結節型和粟粒型肝結核與肝轉移瘤之間的鑒別依據為結節型平掃時可見病灶中心“粉末狀鈣化”，同時考慮有無其他部位結核或原發腫瘤。(2)結核型肝膿腫和細菌型肝膿腫的鑒別依據為細菌性肝膿腫增強掃描后壁的強化更明顯，結核型肝膿腫邊緣可見簇狀結節影。(3)肝結核與膽管細胞癌的鑒別依據為肝結核病灶的“蜂窩征”、“邊緣強化征”有助于鑒別，膽管細胞癌輕度、不完整的邊緣強化及延遲強化,可見顯著的低密度腫塊。

綜上所述，臨床診斷過程中，對無典型CT表現的肝內病變患者應排除肝結核的可能性，尤其同時具有其他臟器原發結核的情況下，肝結核的可能性較高。CT表現結合病理檢查結果進行診斷，以提高診斷準確率。

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(本文編輯：易玲)

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2016-03-12)