核苷(酸)類似物維持治療降低慢性乙型肝炎復發風險

郭世民　張自然　李靖　趙和平

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·臨床與基礎研究·

核苷(酸)類似物維持治療降低慢性乙型肝炎復發風險

郭世民張自然李靖趙和平

目的探討核苷(酸)類似物(NUC)維持治療對達到臨床治療終點的慢性乙型肝炎(CHB)復發的影響。方法回顧性納入我院2009年2月至2014年12月接受單一NUC治療的CHB患者142例，根據初始治療時HBeAg情況分為HBeAg陽性組(n=68)與HBeAg陰性組(n=74)。所有患者在達到HBV DNA低于檢測下限后繼續原有NUC維持治療。在患者停藥后繼續進行隨訪，記錄停藥及復發情況。結果HBeAg陽性組與HBeAg陰性組相比，在停藥后12月(20.6%對21.6%，P=0.863)、24月(52.9% 對58.1%，P=0.477)及36月(66.2% 對64.9%，P=0.882)時病毒學復發情況差異均無統計學意義。維持治療時間<12月、12～24月及≥24月的患者在停藥時間36月時病毒學復發率分別為71.8%、47.5%、34.1%，組間差異有統計學意義(P<0.001)。HBeAg陽性組病毒學復發危險因素為維持治療時間、初始治療ALT水平。HBeAg陰性組病毒學復發危險因素為維持治療時間、肝硬化、維持治療初始HBsAg水平。結論長期NUC維持治療可以有效降低CHB患者病毒學復發風險。

慢性乙型肝炎；核苷(酸)類似物；治療；病毒學復發

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染導致的臨床常見疾病，在世界范圍內廣泛流行，約有3.5億患者罹患[1]。對CHB的抗病毒治療可有效降低患者進展為如肝硬化及肝細胞癌(HCC)等終末期肝病概率，降低臨床病死率。核苷(酸)類似物(NUC)是口服的抗HBV藥物，長期的臨床實踐顯示其具有良好地抑制HBV復制效果，也是臨床的一線治療選擇[2]。然而，臨床上接受長NUC治療的CHB患者是否需要停藥，停藥時機及復發風險一直存在爭議。有學者認為NUC治療即使達到HBeAg陰轉及HBV DNA低于檢測下限后仍應長期終身服藥，以求獲得理想治療終點(HBsAg的血清學轉換)，然而依靠現有治療方式常常是難以達到[3]。長期甚至終身服藥對部分患者來說是巨大的心理及經濟負擔，特別對年輕患者而言，藥物的遠期安全性仍未完全闡明。因此，臨床醫生及患者都希望能夠在治療的一定階段可以停藥，且停藥后CHB復發及慢性肝病進展概率較低。本研究對接受長期NUC治療的CHB患者進行了觀察，在達到HBeAg陰轉(HBeAg陽性患者)及HBV NDA低于檢測下限后繼續進行不同時間長度的維持治療，并對復發情況進行了研究，探討了復發的相關危險因素，以求為臨床選擇合適的停藥時機提供參考。

資料和方法

一、病例來源

本研究回顧性納入2009年2月至2014年12月在我院就診的CHB患者142例，性別比(男/女)為105/37，年齡為(35.23±5.69)歲。根據初始治療時HBeAg情況分為HBeAg陽性組(n=68)及HBeAg陰性組(n=74)。維持治療時間定義為達到HBeAg陰轉(HBeAg陽性患者)及HBV DNA載量低于檢測下限(HBV DNA<250 IU/mL)至停藥的時間。就診時記錄患者一般情況、臨床特征及常規實驗室指標等。CHB的診斷標準為：血清HBsAg陽性持續>6個月[4]。HBV病毒學復發定義為：1年內間隔4周的兩次檢測HBV DNA>2 000 IU/mL。肝硬化的診斷參考相關指南表：根據肝活組織檢查、B超、CT、MRI、Fibroscan(肝硬度值≥14.1 kPa)、消化道內鏡檢查等確定[5]。研究經由我院醫務部門批準，所有患者病史資料采集及進行的檢查都進行了提前告知，獲得患者知情同意。

二、方法

(一)一般情況及檢測指標患者就診時記錄年齡、BMI、既往治療情況等一般情況，常規檢測血清ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、HBV DNA載量。ALT正常上限(ULN)定義為40 IU/L。血清HBV DNA載量的檢測使用美國羅氏公司生產的試劑盒，檢測下限為250 IU/mL。血清HBsAg定量檢測使用美國雅培公司生產的Architect試劑，方法為電化學發光法。

(二)治療及隨訪所有患者經單一NUC治療獲得HBeAg血清學轉換且HBV DNA低于檢測下限，同時炎癥活動抑制(連續3～6個月監測ALT<1×ULN)后繼續口服初始NUC進行持續維持治療，直到患者因個人原因(如生育、工作或經濟原因)或自愿選擇停藥。停藥后定期隨訪檢測患者肝病進展情況，檢測血清HBV DNA載量及相關血清學指標，記錄失訪、復發及HBsAg消失情況。

三、統計學處理

使用SPSS 18.0軟件分析處理數據，GraphPad Prism 5.0軟件繪圖。正態分布的計量資料使用均值±標準差，非正態分布使用中位值(P25～P75)表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗；計數資料使用n(%)表示，組間比較使用χ2檢驗。生存分析使用Kaplan-Meier法。危險因素分析使用Cox風險比例模型。P<0.05表示差異有統計學意義。

結　　果

一、患者一般情況及實驗室指標

各組患者一般情況及實驗室指標結果見表1。HBeAg陽性組患者與HBeAg陰性組患者相比，年齡更低(32.65±5.12對37.61±5.16 歲，P<0.001)，初始治療時HBV DNA載量[(6.03±0.95)對(5.67±0.81) log10IU/mL，P=0.017)]及HBsAg水平更高(3.89±0.97對3.25±0.63，P<0.001)，差異有統計學意義。HBeAg陽性組與HBeAg陰性組相比，在性別比、BMI、肝硬化、維持治療時間、初始治療及維持治療開始時ALT水平、HBV DNA基因型、使用的NUC種類等方面差異無統計學意義(P均>0.05)。

表1　患者一般情況及實驗室指標

注：UT：HBV DNA<250 IU/mL

二、患者病毒學及血清學轉歸情況

所有患者在初始治療后均獲得HBeAg陰轉(HBeAg陽性患者)及HBV DNA低于檢測下限。NUC維持治療階段，HBeAg陽性組5例(7.4%)患者在36個月內出現HBsAg血清學消失，HBeAg陰性組7例(9.5%)患者在36個月內出現HBsAg血清學清除。停藥后隨訪至36月時，累計失訪11例患者(7.7%)。HBeAg陽性組與HBeAg陰性組相比，在停藥后12月(20.6%對21.6%，P=0.863)、24月(52.9%對58.1%，P=0.477)及36月(66.2%對64.9%，P=0.882)時病毒學復發情況差異均無統計學意義(圖1，表2)。根據不同維持治療時間分組時，在停藥12月時，病毒學復發比率由高到低為：<12月組(46.2%)、12～24月組(18.6%)、≥24月組(2.3%)，差異有統計學意義(P<0.001)；在停藥24月時，病毒學復發比率由高至低為：<12月組(69.2%)、12～24月組(37.3%)、≥24月組(20.5%)，差異有統計學意義(P<0.001)；在停藥36月時，病毒學復發比率由高至低為： <12月組(71.8%)、12～24月組(47.5%)、≥24月組(34.1%)，差異有統計學意義(P<0.001)(圖2，表3)。

三、患者病毒學復發的危險因素分析

Cox風險比例回歸模型對停藥后病毒學復發的危險因素進行分析，將年齡、性別、BMI、肝硬化、NUCs種類、HBV基因型、維持治療時間、初始治療時ALT水平、HBV DNA載量、HBsAg濃度(初始及維持治療時)等作為協變量。結果顯示，HBeAg陽性組停藥36月后病毒學復發的危險因素包括：維持治療時間(OR=0.929，95%CI：0.897～1.138，P<0.001)、初始治療ALT水平(OR=1.102，95%CI：1.022～1.132，P=0.003)(表4)；而HBeAg陰性組停藥36月后病毒學復發的危險因素為：維持治療時間(OR=0.945，95%CI：0.920～0.970，P<0.001)、肝硬化(OR=1.324，95%CI：1.123～1.542，P=0.021)、維持治療初始HBsAg(OR=1.432，95%CI：1.045～1.662，P=0.039)(表5)。

圖1　不同HBeAg情況患者停藥后病毒學復發比率(%)

分組停藥時間(月)122436HBeAg陽性組(n=68)14(20．6%)23(33．8%)32(47．1%)aHBeAg陰性組(n=74)16(21．6%)35(47．3%)39(52．7%)bχ20．0303．5070．720P值0．8630．0610．396

注：a：隨訪至36個月時失訪5(7.4%)例；b：隨訪至36個月時失訪6(8.1%)例

圖2　不同維持治療時間患者停藥后病毒學復發比率(%)

維持治療時間停藥時間(月)122436<12月組(n=39)18(46．2%)27(69．2%)28(71．8%)a12～24月組(n=59)11(18．6%)22(37．3%)28(47．5%)b≥24月組(n=44)1(2．3%)9(20．5%)15(34．1%)cχ2102．58492．12666．090P值<0．001<0．001<0．001

注：A：隨訪至36月時失訪1例(2.6%)；b：隨訪至36月時失訪7例(11.9%)；c：隨訪至36月時失訪3例(6.8%)

表4　HBeAg陽性組停藥36月時病毒學復發危險因素

表5　HBeAg陰性組停藥36月時病毒學復發危險因素

討　　論

口服NUC是CHB患者抗病毒治療的主要方式，已在臨床得到廣泛應用的NUCs包括拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)。雖然目前國內外指南均推薦對初治的CHB患者盡量采用ETV或TDF這類高效且耐藥屏障高的藥物，但是由于經濟及多種原因，我國還有大量CHB患者初始治療使用LAM、ADV等耐藥率及復發率較高的藥物[6]。雖然NUC用于抗CHB治療具有顯著抑制病毒復制效果，但是潛在的耐藥風險及持續長期服藥給患者帶來的心理及經濟負擔也是普遍存在的問題。因此，臨床醫生及患者都希望能夠在應用NUC達到臨床治療終點后能夠在適當時候停藥。本研究通過對達到臨床治療終點的CHB患者在繼續NUC維持治療后的長期隨訪觀察，探討了維持治療對停藥后CHB復發的影響。

研究顯示，無論初始治療的CHB患者HBeAg陽性或者陰性，在獲得HBeAg陰轉及HBV DNA低于檢測下限后，持續維持治療停藥后遠期病毒學復發率相似。CHB患者獲得HBeAg的血清學轉換及HBV DNA低于檢測下限，此時雖然肝細胞核內HBV cccDNA仍然持續存在，HBsAg轉錄仍在進行。HBeAg陽性CHB患者獲得HBeAg的血清學轉換被認為是臨床治療的滿意終點，但是NUC停藥后，即使達到滿意終點的患者CHB復發率仍高達10%～40%[7]。因此，無論HBeAg狀態如何，CHB患者在達到滿意治療終點后，仍推薦繼續進行維持治療，進一步降低復發可能，甚至達到HBsAg的血清轉換。研究也發現，NUC的維持治療時間長短對停藥后病毒學復發概率有顯著影響，時間越長(>24月)，復發率越低。Lee等[8]的研究顯示，HBeAg陽性的CHB患者，在獲得HBeAg血清學轉換后接受至少1年的NUC維持治療可顯著降低病毒學復發的風險。同時Pan等[9]的研究也顯示了相似的結果，但是研究還發現，維持治療超過28個月并不能更多降低復發的風險。但是這一結果也值得商榷，因為還缺少更長時間的隨訪觀察。Wang等[10]對125例HBeAg陽性慢性CHB患者進行的研究中，獲得HBeAg血清學轉換后繼續LAM治療(≥6月)，4年的累計復發率為37.7%～41.1%，同時繼續維持治療時間≥18月的患者，其復發率更低。而且研究中，CHB患者停藥后總體復發率較高，可能是因為研究對象中還有大部分患者由于經濟因素及其他原因選擇了LAM、ADV等抗病毒效能不高的藥物，導致結果在一定程度上的偏倚。

研究者對影響CHB患者NUC維持治療后停藥的危險因素進行了分析，結果顯示NUC的維持治療時間仍是最重要的影響復發的危險因素，初始ALT水平可影響HBeAg陽性患者，而肝硬化基礎及維持治療時HBsAg水平可影響HBeAg陰性患者。He等[11]基于中國西南地區CHB患者10年的隨訪數據顯示，不同年齡、性別、NUC種類、初始ALT水平、HBV基因型(B或C)均不影響HBeAg陽性患者的停藥后的遠期復發率。Song等[12]同樣采用Cox比例風險模型分析了CHB患者停藥后持久應答危險因素，結果顯示，年齡與維持治療時間是停藥后的顯著預測因素，而且維持治療時間>15個月的患者復發率更低。與本研究結果部分相一致。既往對于HBV DNA病毒學的研究顯示，HBV感染的肝細胞半衰期可達3個月以上，且細胞核內的cccDNA的半衰期長達數十年，因此需要長時間的抗病毒藥物治療來確保感染HBV的肝細胞清除(使cccDNA轉錄相對靜止)[13]。這也是NUC維持治療降低CHB患者停藥后遠期復發率的重要原因。但是長時間的NUC治療是否會帶來不良反應及HBV的耐藥仍屬未知，選擇適當的維持治療時間而非單純追求更長期的維持治療也顯得十分重要。如Chi等[14]研究就顯示，維持治療時間1～3年的患者累計病毒學復發率雖然稍高于少于1年的治療患者，但是兩者差異并無統計學意義，而超過3年治療的患者復發率則顯著降低。但這項結果仍值得商榷，因為研究者納入的短期治療患者過少。

綜上所述，回顧性研究發現，使用單一NUC治療CHB患者時，達到臨床治療終點后的維持治療可以有效降低停藥后CHB復發風險。但是，本研究也存在不足之處，如基于回顧性資料本身存在的選擇偏倚、失訪率較高以及隨訪時間相對較短等。期待更完善的前瞻性研究進一步探討CHB患者使用NUC治療時維持治療時間的確定及停藥時機的優化選擇，以求獲得更好的臨床療效。

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(本文編輯：易玲)

471000河南洛陽解放軍第一五○醫院感染科

趙和平，Email：zhaoheping2015@sina.com

2015-12-20)