妊高癥：這幾點你可能沒想到，但很重要

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDPs），發病率3%～10%，每年約導致460000孕產婦死亡，99%的死亡發生在不發達國家。每年發生的260萬例死胎中妊娠期高血壓因素占16%，11%死于慢性高血壓，5%為先兆子癇或子癇。

HDPs于孕20周以后出現，并于產后3月內消失，首診孕周<34周時先兆子癇幾率為35%，一般在初診高血壓5周左右出現癥狀，罹患小于胎齡兒的風險較高，預后較差，而足月出現的先兆子癇常并發巨大兒。英國倫敦圣喬治大學婦產科的Dadelszen學者對妊高癥進行了綜述，并發表在Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology雜志上。

診斷要點

孕婦每次產檢都應測量血壓，HDPs是指收縮壓（SBP）>140 mmHg和/或舒張壓（DBP）>90 mmHg。重度高血壓是指收縮壓>160 mmHg，收縮壓可反應腦卒中的風險。重復測量至少三次可確診，每次間隔時間至少15 min，第一次測量值忽略不計，以第二次和第三次測量均值作為最終血壓值。

建議每次產檢均行尿液篩查，尿蛋白檢測方法有尿蛋白試紙、尿蛋白/肌酐比值（PrCr）或24小時尿蛋白。尿蛋白試紙示++且PrCr 30 g/mol表示尿蛋白超過0.3 g/d，多胎妊娠時界值定為40 g/mol。若疑診先兆子癇建議行PrCr或者24小時尿蛋白定量尿蛋白。因為尿蛋白試紙小于++的假陰性率較高。

產科的金標準24小時尿蛋白測量對于計算蛋白和肌酐清除率而言往往是不準確的。目前一項針對使用尿蛋白試紙和PrCr對比24小時尿蛋白檢測方法的mata分析顯示，前者取界值30 g/mol可以有效檢測尿蛋白陽性（0.3 g/d）。隊列研究顯示，尿蛋白試紙測量尿蛋白可以指導判斷臨床預后，我們推薦對于以下任意一項檢測顯示尿蛋白強陽性患者（尿蛋白試紙≥++，PrCr比或者24小時尿蛋白顯示強陽性），無需進一步行其他尿蛋白檢查，而是直接檢測血清肌酐評估腎臟功能，預測先兆子癇發病風險。

飲食因素

調查顯示身高低于164 cm的女性患有先兆子癇的風險增高，而早期營養不良是導致身高過矮的主要原因。在欠發達國家，喂養模式偏向于優先滿足男性兒童的營養需求。控制年齡、種族、收入、教育、婚姻狀況與子女數這些協變量以后，結果顯示食物貧乏家庭的女性罹患肥胖的風險是富裕家庭女性的三倍。而對于20-～24歲的女性而言，肥胖女性罹患先兆子癇和子癇的風險是正常BMI女性的四倍。妊娠以后，來自食物供給不足家庭的孕婦比食物富足家庭的孕婦平均增加1.9 kg的體重。孕前低體重的孕婦早產風險增加32%，而孕前肥胖者罹患先兆子癇和妊娠期糖尿病的風險增加2倍以上。

微量元素

補充葉酸可以預防69%的復發神經管畸形，復合微量元素補充可以降低先天畸形發生率和先兆子癇風險。而補充維生素C和E并不能降低先兆子癇的風險，攝入足量的富含抗氧化劑的食物可以降低妊娠期高血壓疾病的發生率。

兒童期或孕期未攝入足量鈣元素者，容易罹患高血壓和先兆子癇，可經飲食調節和保健品補充。對于既往罹患重度子癇前期的孕婦，予以鈣替代治療（500 mg/d逐漸替代為總量1 g/d）可以平均降低2.6 mmHg的舒張壓。

一項針對39657名15～49歲女性的研究顯示，予以補充足量葉酸和鐵劑可以降低35%先兆子癇癥狀的發生。每年因孕婦營養不良導致的新生兒死亡高達80萬，而生長發育遲緩、消瘦和微量營養素缺乏進一步導致每年近100萬兒童的死亡。通過社區教育鼓勵女性參與教育和就業，提供社會支持和保障有利于改善母嬰營養不良現狀，降低死亡率。

晚婚晚育

欠發達國家的女性通常早婚早孕，需要改良社會對于女性的認知以改善現狀。根據芬蘭的統計數據顯示，13～15歲的青少年孕婦罹患子癇的幾率是20～24歲女性的4倍。與20歲孕婦相比，青少年孕婦易罹患妊娠期高血壓（11.4%：2.2%）、先兆子癇（4.3%：0.6%）和子癇（4.9%：0.6%）。對應地，新生兒容易發生低出生體重兒（50.4%：32.3%）、早產（51.8%：17.5%）和死胎（1.9%：0.3%）。新生兒發病率（窒息1.9%：11.7%、黃疸5.7%：1.2%、呼吸窘迫1.9%：0.3%）和新生兒死亡率（3.8%：0.5%）同樣增高。

有證據顯示，長期暴露于父系抗原可以降低先兆子癇風險，抑制母親接觸丈夫精液的生育習俗增加先兆子癇風險。陰道接觸精液比率超過90%百分位者與不足15%者相比，先兆子癇風險降低70%。這可能與天然免疫影響滋養細胞侵襲功能有關。

生育間隔

發達國家的文獻顯示，生育間隔過短（不足2年）或過長（大于10年）均增加孕婦先兆子癇的風險。

因此，風險因素主要有孕婦年齡過低、高血壓、肥胖、先兆子癇或冠心病家族史、孕婦自身為低出生體重、孕早期先兆流產病史、性伙伴關系時間過短。妊娠中晚期通過測量胎盤血流信號、母體心輸出量、周身血管阻力、孕婦腎功能、血管內皮功能評估胎盤灌注功能。由于尚缺乏單一的敏感指標評估發病風險，根據臨床癥狀和實驗室指標建造的疾病模型尚在研究中。

預防

鈣劑補充

研究顯示，對于鈣劑攝入不足的女性，補充鈣劑（1～2 g/d）可以降低64%的先兆子癇發病風險，同時可以降低早產、低出生體重兒與死產風險。一項隨機對照試驗顯示，鈣劑替代治療（<1 g/d）可以降低62%的先兆子癇發病率。一項針對60名孕婦的試驗顯示，妊娠8～12周開始予以鈣劑替代聯合抗氧化劑可以降低90%的流產風險。

抗血小板藥物

Lassi等人的研究顯示小劑量阿司匹林可以減少17%的先兆子癇和8%的早產（34周）。我們建議對于先兆子癇高風險者或妊娠期高血壓的孕婦使用這類藥物。

加強監測

孕28周前每四周孕檢一次，其后每兩周一次直到36周，然后每周一次直到分娩，這樣的孕檢策略可以早期診斷妊高癥患者。半自動的血壓測量儀可以減少人工測量誤差，便于社區醫師進行圍產期管理。

大部分專家認為無應激試驗（NST）僅用于高危孕婦人群，尚無證據支持此項建議，且具體試驗次數無統一參考數值。權威意見是輕度先兆子癇患者予以每周一次的NST檢查，重度患者每周兩次。

對于高?；颊咝刑耗殑用}Doppler超聲檢查可以減少29%的圍產期死亡和10%的剖宮產。大腦中動脈收縮期峰值和靜脈導管反向血流信號提示圍產期死亡風險增加10倍。對于合并胎兒宮內生長受限的先兆子癇患者需要結合Doppler超聲、NST和羊水評估決策結束分娩的時間。

治療

需要注意的是，分娩并不能治愈先兆子癇，這只是機體康復的開始，也是治療此病的唯一方法。

一項多中心隨機對照試驗顯示，對于血壓160/100mm Hg的患者，予以嚴格的血壓管理（舒張壓85 mm Hg）可以降低腦卒中發生率。因此，對于隨訪困難、醫療資源有限的患者，予以嚴格的血壓管理至關重要，甲基多巴是較好的選擇。禁用血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利）和血管緊張素受體拮抗劑，以免引起死胎。重度妊高癥使用硝苯地平，與拉貝洛爾、肼屈嗪相比，其效果穩定，不容易誘發藥源性高血壓。

子癇發作的控制

子癇發作和預防首選硫酸鎂，常方案有1、14 g（4 g iv初始劑量，10 g im）；2、4 g iv初始劑量+5 g/h im；3、10 g im；4、4 g iv初始劑量+1 g/h iv；5、4 g iv初始劑量+2 g/h iv。若初始方案治療后仍發作子癇，額外予以2 g，肌注或者靜脈注射皆可。研究顯示，發作時予以初始劑量治療后可以減少78%的重復子癇發作。

新生兒神經保護

對于34周內的早產兒而言，母親使用硫酸鎂治療孕期高血壓和先兆子癇可以降低新生兒腦性癱瘓風險。

產前糖皮質激素的使用問題

對于35周以內的孕周，產前予以糖皮質激素可以促進胎兒肺成熟，最遲出生前4小時內予以激素可發揮保護作用。對于早產的先兆子癇患者而言（通常不足34周），保守治療通?？梢匝娱L2周，由于個體動產時間有差異，若予以首次劑量后超過1周仍未動產，可予以補充劑量一次，僅重復一次。

補液

對于健康孕婦的研究顯示，剖宮產術前常規補充500～1000 ml的晶體液并不能避免術后發生低血壓，對于HDPs尚無研究。術前預防性補充血容量可能誘發肺水腫，高血壓患者應該予以降壓治療。

少尿（<15 ml/h）對于先兆子癇而言是常見的，尤其見于產后患者。若術前檢查未見腎功能異常，少尿可觀察，避免過量補液誘發肺水腫。

分娩時間

先兆子癇孕婦可根據孕周和產科并發癥選擇順產或剖宮產結束妊娠。對于足月妊娠，若無蛋白尿最好予以引產，慢性高血壓孕婦在38～40周引產受益最大。對于34～37周的孕婦而言，引產對母體無益且增加新生兒呼吸窘迫的風險。約50%孕周不足34周的孕婦從出現癥狀到分娩的時間超過48 h，予以激素和積極的保胎治療至關重要。對于孕24周前即出現重度先兆子癇癥狀者，建議引產結束妊娠。

整理、來源：

山東婦產科醫學聯盟