從X線(xiàn)到LDCT，肺癌篩查在轉(zhuǎn)型

近年來(lái)，隨著工業(yè)化社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境空氣質(zhì)量不斷下降，肺癌發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。2008年，我國(guó)肺癌發(fā)病率57/10萬(wàn)，死亡率46/10萬(wàn)，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第一位。英國(guó)著名腫瘤學(xué)家Peto預(yù)言：如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年，每年肺癌病人將超過(guò)100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。如何降低肺癌發(fā)病率和死亡率？眾所周知，如果能在早期階段（尤其是Ⅰ期）進(jìn)行手術(shù)切除，則肺癌預(yù)后將顯著改善。而要降低肺癌死亡率，改善肺癌病人的生存質(zhì)量，必須提高肺癌的早期診斷率。因此，多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一直致力于通過(guò)篩查來(lái)實(shí)現(xiàn)肺癌的早期診斷和早期治療，并最終降低病死率。

最優(yōu)篩查手段：低劑量螺旋 CT

20世紀(jì)60至70年代開(kāi)始的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究表明，X線(xiàn)胸片雖能檢出更多肺癌、提高手術(shù)切除率，但并未降低肺癌病死率，故目前不推薦X線(xiàn)胸片作為肺癌篩查工具。自20世紀(jì)90年代起，隨著胸部低劑量螺旋 CT（LDCT）技術(shù)的開(kāi)展，日本、美國(guó)及歐洲的一些國(guó)家陸續(xù)啟動(dòng)了LDCT肺癌篩查項(xiàng)目，標(biāo)志著肺癌篩查研究進(jìn)入了LDCT時(shí)代，并成為近20余年來(lái)肺癌篩查領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。2011年，美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）首次證明利用LDCT篩查早期肺部結(jié)節(jié)，可降低肺癌特異性死亡率20%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，有良好的應(yīng)用前景。美國(guó)每年約有15.7萬(wàn)名肺癌死亡者，如果通過(guò)全面實(shí)施的篩查活動(dòng)，每年可拯救約3萬(wàn)個(gè)生命。基于NLST令人振奮的獲益結(jié)果，美國(guó)多家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織陸續(xù)推出了肺癌篩查。

縱觀國(guó)內(nèi)，筆者認(rèn)為在我國(guó)更有篩查的必要性。因?yàn)槲覈?guó)肺癌診斷普遍偏晚，5年存活率更低。只有推廣對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，才能解決目前診斷滯后、可手術(shù)率低和死亡率高的問(wèn)題。2014年9月，上海市胸科醫(yī)院開(kāi)展的一個(gè)針對(duì)運(yùn)用低劑量螺旋CT開(kāi)展“社區(qū)肺癌早發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目順利完成。在6000名上海市徐匯區(qū)入選市民中，有2682名“高危人群”相繼接受低劑量螺旋CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)者713例，占早發(fā)現(xiàn)總?cè)藬?shù)的26.6%；對(duì)713名有肺部小結(jié)節(jié)的可疑“高危人群”再給予小病灶高分辨、病灶薄層加三維重建掃描，從中發(fā)現(xiàn)出疑似早期肺癌者61例，占肺部小結(jié)節(jié)者總數(shù)的2.3%。

“老煙槍”：肺癌篩查很有必要

相關(guān)研究顯示，胸部低劑量螺旋CT篩查陽(yáng)性率為X線(xiàn)胸片的3倍，檢出肺癌的能力為X胸片的4倍，檢出I期肺癌的能力為X胸片的6倍。總體而言，胸部低劑量螺旋 CT既可以降低受檢人員的放射線(xiàn)暴露時(shí)間，又能獲取足夠的胸部影像，因此，已經(jīng)成為肺癌篩查的主要方法。通過(guò)篩查，不僅可以檢測(cè)和預(yù)防早期肺癌，還可以減少治療中晚期肺癌的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，挽救病人的生命。目前，國(guó)際上已基本認(rèn)同其在肺癌高危人群中的作用。推薦在高危人群中進(jìn)行LDCT肺癌篩查，以降低肺癌特異性死亡率。

美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）及美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）發(fā)布的臨床指南，支持在高危人群55-74歲，吸煙史≥30包/年，且戒煙不足15年中進(jìn)行LDCT篩查。國(guó)內(nèi)建議下列高危人群進(jìn)行LDCT肺癌篩查：年齡50-75歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：①吸煙≥20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時(shí)間不足15年者；②被動(dòng)吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或彌漫性肺纖維化病史。可見(jiàn)，“老煙槍”們最好一年做一次LDCT篩查，以及早發(fā)現(xiàn)肺部病變。

如果胸部低劑量螺旋 CT檢出了肺內(nèi)結(jié)節(jié)，醫(yī)生首先會(huì)依據(jù)病人年齡、吸煙史、既往腫瘤史、家族史、職業(yè)暴露、其他肺部疾病等；其次會(huì)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果中結(jié)節(jié)大小、密度（實(shí)性、部分實(shí)性或非實(shí)性）等情況，再制定下一步診療措施。

刺激性嗆咳、痰中帶血， 需及時(shí)就醫(yī)

大多數(shù)惡性腫瘤都有較典型的早期癥狀，比如觸及包塊或者疼痛等。但肺癌沒(méi)有特別典型的早期臨床癥狀。在臨床上，大多數(shù)肺癌病人都是通過(guò)體檢或出現(xiàn)聲音嘶啞、胸悶氣短等晚期癥狀才被發(fā)現(xiàn)的，有些病人甚至是出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀就診后才被發(fā)現(xiàn)的，錯(cuò)過(guò)了能夠早期手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。目前認(rèn)為，肺癌的可疑癥狀為：①陣發(fā)性、刺激性嗆咳為主，經(jīng)抗炎治療后無(wú)改善；②痰中帶血，如血絲、血塊，咯血；③胸痛，不定時(shí)的胸悶、壓迫感、鈍痛；④氣短；⑤發(fā)熱；⑥進(jìn)行性消瘦、聲音嘶啞、乏力、呼吸困難。