麝香保心丸治療心律失常效果的系統(tǒng)評價

張 琰

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·心血管病臨床觀察/研究·

麝香保心丸治療心律失常效果的系統(tǒng)評價

張 琰

目的 系統(tǒng)評價口服麝香保心丸治療心律失常的效果。方法 檢索PubMed、CENTRAL、EMbase、NTIS、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM中所有對比口服麝香保心丸和其他抗心律失常藥物(AADs)治療心律失常的臨床隨機對照試驗(RCT)，同時追索納入文獻的參考文獻。檢索時限均為從建庫至2015年5月。對符合質(zhì)量標準的RCT進行系統(tǒng)評價。結果 共納入12個隨機對照試驗。Meta分析結果顯示：麝香保心丸的有效性顯著(OR 3.08，95% CI 2.25～4.20，P<0.05)，GRADE系統(tǒng)推薦分級為低級；麝香保心丸的不良反應發(fā)生率較低，也較輕微，目前尚未發(fā)現(xiàn)有嚴重的致心律失常不良反應事件報道。結論 與目前其他的抗心律失常藥物相比，麝香保心丸治療心律失常更加安全有效。

心律失常；麝香保心丸；系統(tǒng)評價；隨機對照試驗

心律失常是臨床常見的心血管疾病之一，多見于器質(zhì)性心臟病病人，但也可見于心臟結構無異常者[1]。心律失常的危害可輕可重，輕則影響生活質(zhì)量，重則致殘、致死，因此也是目前引發(fā)全球關注的重大公共衛(wèi)生問題之一[2-3]。盡管當前以射頻消融技術和起搏技術為代表的心律失常的非藥物治療方式已有了巨大的進步，但藥物治療仍是抗心律失常必要的組成部分[4]。遺憾的是，自從1989年著名的CAST試驗揭示了傳統(tǒng)抗心律失常藥物(AADs)抗心律失常與致心律失常作用并存的局限性以來，心律失常藥物治療的研究進展緩慢，傳統(tǒng)AADs始終面臨著有效性差、可致心律失常、毒副反應大、病人不能耐受的困境，臨床至今尚缺乏有效、安全、依從性好的抗心律失常藥物[5]。我國傳統(tǒng)中醫(yī)在漫長的歷史發(fā)展過程中對心律失常的診療積累了豐富的認識，眾多基于中醫(yī)辨證施治、綜合調(diào)理治療原則的中醫(yī)藥抗心律失常治療研究已初步為我們展示出了美好前景[6]。本研究應用循證醫(yī)學的方法，嚴格評價和分析現(xiàn)有的應用麝香保心丸治療心律失常病人的療效，希望能在治療心律失常病人的藥物選擇上提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 研究設計：麝香保心丸治療心律失常病人效果的隨機對照試驗(RCT)。 研究對象：經(jīng)心電圖和(或)動態(tài)心電圖確診為心律失常的病人。干預措施：試驗組干預措施以口服麝香保心丸為主，聯(lián)合或不聯(lián)合其他藥物在內(nèi)的治療方案，對照組采用其他AADs治療方案。結局指標：心律失常的治療有效率及發(fā)生藥物不良反應的情況。

1.2 文獻排除標準 ①重復發(fā)表；②未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無果；③樣本量<40；④只有摘要而缺乏全文。

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫選擇 PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、EMbase、National Technical Information Service(NTIS)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、 萬方數(shù)據(jù)(WanfangData)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。文獻檢索起止時間均為從建庫到2015年5月。文種限中、英文。

表1 入選研究的一般情況

1.3.2 檢索詞選擇 英文為“Shexiang Baoxin Pill、Arrhythmia、randomized controlled trial”。中文為“麝香保心丸、心律失常、隨機對照試驗”，及相應的不同表達方式作為檢索詞，運用邏輯符、通配符和范圍運算符等制定檢索式。根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 文獻提取 首先，由3名獨立的研究人員根據(jù)已確定的檢索策略，對每篇RCT的題目和摘要進行審查和評價，確定符合入選標準的文獻。最后3名獨立的研究人員根據(jù)納入標準進行討論，達成共識后，形成最終納入還是排除該文獻的決定。

1.4.2 偏倚風險評估 由3名獨立的研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風險評估方法對納入RCT進行評估。

1.4.3 證據(jù)的整體質(zhì)量 基于系統(tǒng)評價的結果，應用GRADE系統(tǒng)推薦分級方法[19]評價證據(jù)質(zhì)量。最后，應用GRADEpro軟件對證據(jù)等級進行編輯、分析和制圖。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.1版軟件對資料進行定量綜合分析。

2 結 果

2.1 納入研究的一般情況 初步檢索到相關文獻163篇摘要，經(jīng)納入和排除標準進行評估后，排除151篇。詳細評估后得到12篇符合要求的研究全文[7-18]，經(jīng)全文評估后，12篇都被納入分析。入選研究的一般情況描述見表1。12個試驗都是隨機分配病人到麝香保心丸組與其他AADs治療策略對比，ADDs的選擇是多樣化的。

2.2 GRADE系統(tǒng)推薦分級 本研究Meta分析結局的GRADE系統(tǒng)推薦分級見表2。

表2 麝香保心丸治療心律失常有效率的結局

2.3 麝香保心丸的療效評價(見圖1) 麝香保心丸在治療有效率方面具有優(yōu)勢。在所有12個研究中(I2=0%)，麝香保心丸具有更大的治療有效率優(yōu)勢(OR3.08，95%CI2.25～4.20，P<0.05)。詳見圖1。

圖1 麝香保心丸與ADDs抗心律失常有效率的比較

2.4 不良反應的發(fā)生情況 未報道不良反應的發(fā)生情況共6個研究[8， 10， 12， 14， 16， 18]；張平[9]報道治療組與對照組間均無不良反應發(fā)生；魏蕭和肖德培等共2個研究[11， 13]報道治療組無明顯不良反應發(fā)生；史晏海[7]研究報道治療組32例中發(fā)生1例輕度惡心、2例輕微口干、頭暈等不良反應，且均可緩解，對照組不良反應發(fā)生情況無報道；封茂群[15]研究報道治療組37例中發(fā)生頭暈1例，竇性心動過緩1例，對照組發(fā)生惡心、納差等消化道癥狀1例，頭暈1例，竇性心動過緩4例，治療組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組；賈興澤等[17]研究報道治療組48例中發(fā)生4例輕微胃腸道癥狀，而對照組發(fā)生5例胃腸道癥狀，8例竇性心動過緩，治療組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。綜合來看，麝香保心丸不良反應發(fā)生率較低，不良反應多表現(xiàn)為輕微的消化道癥狀或頭暈不適，且多能耐受或自行緩解，目前尚未發(fā)現(xiàn)有嚴重的致心律失常不良反應事件報道。

2.5 納入研究的偏倚風險來源 在納入的研究中，干預組單獨或聯(lián)合其他AADs，對照組AADs的選擇也是多樣化的，故可能影響評價結果的真實性。所納入研究的隨訪時間有限，因此，不能提供麝香保心丸治療心律失常的長期臨床結果。通過漏斗圖評估在抗心律失常有效率的比較中不存在發(fā)表偏倚。詳見圖2。

圖2 麝香保心丸與ADDs抗心律失常有效率的漏斗圖

3 討 論

3.1 麝香保心丸對心律失常病人的治療效果 本研究結果發(fā)現(xiàn)：與其他AADs相比，麝香保心丸具有更大的治療有效率優(yōu)勢；麝香保心丸不良反應發(fā)生率較低，且較輕微，目前尚未發(fā)現(xiàn)有嚴重的致心律失常不良反應事件報道。

麝香保心丸為純中藥抗心律失常藥物，主要由麝香、蟾酥、牛黃、肉桂、人參、冰片和蘇合香等中藥材構成。其中，麝香具有強心、抑制血小板聚集、改善循環(huán)和增強耐缺氧的功能；人參具有強心、擴張血管、增加心肌供血的作用，并具有調(diào)整心率的作用；蘇合香具有改善心肌缺血、抗血栓作用；牛黃具有強心、降壓作用；冰片具有抗心肌缺血、止痛作用；蟾酥具有明顯洋地黃樣強心、減慢心率作用，并有抗心肌缺血作用；肉桂具有擴張周圍血管，促進血液循環(huán)、抗心肌缺血、抑制血小板聚集、促腎上腺皮質(zhì)功能等作用[19-20]。目前的研究發(fā)現(xiàn)：麝香保心丸可通過改善心室肌復極的均一性，降低QT間期離散度(QTd)[21]；改善自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)功能，增加心肌細胞的電穩(wěn)定性[22]；抑制心肌纖維化、心肌重構及縫隙連接蛋白(Cx43)重構[23-24]；抑制心肌炎癥反應[25]；抑制脂質(zhì)過氧化反應和拮抗鈣超負荷，保護缺血后再灌注損傷心肌[26]等多種途徑、多個靶點發(fā)揮作用，防治心律失常，甚至預防猝死的發(fā)生。納入的研究進一步證實了麝香保心丸治療心律失常的有效性要優(yōu)于其他抗心律失常藥物。

在藥物的安全性方面，納入的研究盡管只有封茂群[15]和賈興澤等[17]的研究對比了麝香保心丸和其他AADs的不良反應發(fā)生率的情況，且均顯示不良反應發(fā)生率明顯低于對照組；但綜合來看，麝香保心丸不良反應發(fā)生率較低，不良反應多表現(xiàn)為輕微的消化道癥狀或頭暈不適，且多能耐受或自行緩解，目前尚未發(fā)現(xiàn)有嚴重的致心律失常不良反應事件報道。實際上現(xiàn)有的臨床應用不良反應報道分析、長期安全性臨床研究以及大規(guī)模的循證醫(yī)學研究也顯示，麝香保心丸臨床應用過程中不良反應發(fā)生率低，均小于0.01%，且程度輕微，長期用藥可耐受[27]。本研究也進一步證實了麝香保心丸治療心律失常的安全性。

3.2 臨床意義 本研究證實麝香保心丸治療心律失常安全有效。但因本研究所納入的文獻在隨機方法的描述上均過于簡單，且未采用隱蔽分組和實施盲法，尚無法從文章中判斷全部入選文獻隨機方法的使用是否正確；樣本量也未進行估算，且普遍較小；所以本次研究的文獻質(zhì)量欠佳，GRADE系統(tǒng)推薦分級為低級。納入的研究均是以心律失常治療有效率作為結局指標，而未能以病人死亡率作為硬終點進行研究，故不能提供麝香保心丸治療心律失常的長期臨床結果。因此，未來還需要大樣本量、囊括更多人群的、更加科學的設計隨機方法并以病人死亡率作為結局指標的臨床隨機對照試驗來指導臨床，為心律失常病人提供更加個體化的治療。

總之，與其他AADs相比，麝香保心丸治療心律失常更加有效且安全。麝香保心丸治療心律失常的長期有效性和安全性仍需要大樣本、多中心、隨機對照的臨床試驗來證實。

[1] 張鳳祥，曹克將.心律失常上游藥物的治療研究進展[J].中華心律失常學雜志，2011，15(1)：68-69.

[2] 黃從新.探索抗心律失常藥物研制新思路[J].中華心律失常學雜志，2014，18(1)：6.

[3] 范平，侯月梅.心律失常的分子機制和基因治療研究進展[J].中華心律失常學雜志，2009，13(5)：389-391.

[4] 蔣彬，宋建平，蔣文平.新型抗心律失常藥物的應用[J].中華心律失常學雜志，2013，17(2)：101-103.

[5] 黃德嘉，張澍.心律失常的藥物治療——問題和挑戰(zhàn)[J].中華心律失常學雜志，2012，16(6)：405-406.

[6] 魏聰，賈振華，袁國強，等.整合調(diào)節(jié)——心律失常藥物干預新策略從“抗律”到“調(diào)律”的思維轉(zhuǎn)變[J].中華心律失常學雜志，2014，18(1)：76-78.

[7] 史晏海.麝香保心丸和二硝酸異山梨醇治療穩(wěn)定型心絞痛合并心律失常的對比觀察[J].中成藥，2004，26(z1)：49-51.

[8] 梁鐵軍，趙小茜，王愛武，等.麝香保心丸治療心律失常238例療效分析[J].山東醫(yī)藥，2004，44(23)：24-25.

[9] 張平.麝香保心丸治療冠心病心絞痛并頻發(fā)期前收縮療效觀察[J].實用心電學雜志，2009，18(2)：101.

[10] 王一楠.麝香保心丸加益心湯治療冠心病室性心律失常臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2011，11(3)：338-339.

[11] 魏蕭.麝香保心丸聯(lián)合酒石酸美托洛爾治療室性早搏50例[J].中外醫(yī)學研究，2011(32)：42-43.

[12] 范宏娟.麝香保心丸治療冠心病心律失常120例臨床療效的研究[J].醫(yī)學信息(上旬刊)，2011，24(3)：1308-1309.

[13] 肖德培.麝香保心丸聯(lián)合美托洛爾治療冠心病室性早搏的療效觀察[J].中國傷殘醫(yī)學，2012(12)：92-93.

[14] 談燕群.麝香保心丸在治療頻發(fā)功能性房性早搏中的價值[J].中外醫(yī)學研究，2012(27)：43-44.

[15] 封茂群.麝香保心丸輔助治療冠心病合并急性心律失常療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9(12)：204-205.

[16] 陳愛貞.麝香保心丸輔助治療冠心病合并急性心律失常臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22(6)：1013-1014.

[17] 賈興澤，趙婷麗，李運夏，等.麝香保心丸聯(lián)合立普妥治療老年冠心病室性早搏的臨床療效觀察[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013(z2)：145-146.

[18] 商麗.麝香保心丸治療頻發(fā)早搏51例[J].河南中醫(yī)，2015(2)：268-269.

[19] Atkins D， Best D， Briss PA， et al.Grading quality of evidence and strength of recommendations[J].BMJ，2004，328(7454)：1490.

[20] 劉長偉，朱志揚，王建明.麝香保心丸治療室性期前收縮的療效觀察[J].上海醫(yī)藥，2011，32(12)：602-603.

[21] 陳杭.麝香保心丸對擴張型心肌病心力衰竭患者校正QT離散度(QTcd)的影響[J].上海醫(yī)藥，2012，33(13)：20-22.

[22] 周榮輝，葉鳳朝.麝香保心丸對缺血性心肌病患者心率變異性的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2013，11(3)：308.

[23] 江振濤.麝香保心丸對心力衰竭大鼠心肌重構及縫隙連接蛋白Cx43的影響[D].衡陽：南華大學，2014.

[24] 張海嘯，史載祥.中西醫(yī)結合防治心肌纖維化的研究進展[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26(9)：860-864.

[25] 徐標，曾昆，黃妍.麝香保心丸對急性心肌梗死大鼠梗死邊緣帶心肌中IL-18時間差異性表達與室性心律失常的影響[J].中草藥，2015(8)：1195-1199.

[26] 劉曉杰，崔志清.中藥防治再灌注心律失常的研究進展[J].中醫(yī)藥學刊，2006，24(10)：1879-1881.

[27] 魏姍姍，詹常森，鄧中平.麝香保心丸安全性研究概述[J].中成藥，2015(5)：1080-1082.

(本文編輯郭懷印)

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引用信息：張琰.麝香保心丸治療心律失常效果的系統(tǒng)評價[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(19)：2269-2272.

R541.7 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.019

1672-1349(2016)19-2269-04

2016-04-16)