中心靜脈穿刺置管180例臨床分析

郭雪葉

（紅河州金平縣人民醫院，云南金平661500）

論著/心臟及血管病

中心靜脈穿刺置管180例臨床分析

郭雪葉

（紅河州金平縣人民醫院，云南金平661500）

目的 分析研究中心靜脈穿刺置管術對患者產生的臨床療效。方法 抽取2013年6月～2015年12月我院收治的180例接受中心靜脈穿刺置管術的患者作為研究對象，采取回顧性分析方法對這些患者的臨床治療資料進行分析。結果 經過治療后，180例患者一針穿刺成功率為93.9%，再穿刺成功率為5.5%，總穿刺成功率達到99.4%；總共有5例患者產生并發癥，其中沒有嚴重并發癥，并發癥出現率為2.8%。結論 臨床治療中，中心靜脈穿刺置管得到了廣泛應用，整個穿刺過程中往往會碰到很多問題，相關手術人員應該熟悉靜脈解剖，并且技術嫻熟，進行認真觀察以及仔細分析，這樣才可以保證穿刺成功。

中心靜脈穿刺；應用；臨床；療效

現階段，臨床上經常使用的關鍵醫療技術就包括中心靜脈穿刺置管技術，其臨床應用歷史非常久，已經形成了一套比較規法的程序［1］。對于心肺復蘇、手術麻醉、骨髓移植、化療、心血管患者介入治療以及血液透析等方面來說，中心靜脈置管以及中心靜脈通路的有效應用已經是整個醫療實踐過程中的基本元素。多項研究表明，合理有效的中心靜脈穿刺置管術對促進患者的康復具有非常重要的意義。本文以我院收治的180例接受中心靜脈穿刺置管術的患者作為研究對象，分析研究中心靜脈穿刺置管術對患者產生的臨床療效，現將研究結果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2013年6月～2015年12月我院收治的180例接受中心靜脈穿刺置管術的患者作為研究對象，男102例，女78例，患者年齡20～70歲，平均（41.4±3.6）歲，患者ASA分級處于I～IV級范圍內，不僅要進行重大手術治療，同時患者的病種也涉及醫院臨床各科，其中有50例外周靜脈穿刺困難患者，20例需要靜脈高營養患者以及110例嚴重創傷性休克和失血性休克的患者。

1.2 方 法

按照穿刺機械、個人習慣以及熟練程度來確定穿刺途徑。本組研究中，采取的穿刺途徑為：頸外靜脈途徑、頸內靜脈途徑、鎖骨下靜脈途徑、股靜脈途徑。整個穿刺操作采用的是常規中心靜脈具體置管技術。對于頸內靜脈，一般采用中路法：就是將胸鎖乳突肌上的三角頂點當做進針點，這一進針點和患者鎖骨上緣之間的距離為3厘米～5里面，保證針干和患者皮膚呈30°，并且和中線平行直指患者同側腳跟。②對于鎖骨下靜脈，一般采取鎖骨下路法：在患者第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處即鎖骨中內1/3交界下方1cm處為穿刺點，穿刺針與與皮膚呈30～45度角，同時針尖應該指向患者胸骨柄切跡上方，即胸鎖關節的后上方。③對于股靜脈，應該采用左手食指以及中指觸摸患者股動脈。在股動脈內側0.5厘米處進針，并且針尖指向患者頭側，確保針干以及皮膚之間呈30°。④對于頸外靜脈，應該用手對患者頸外靜脈近心端進行壓迫，手術人員右手持針，保證針尖以及血管走向相互平行，并且針干和患者皮膚之間呈15°～30°。

1.3 觀察指標

分析觀察患者穿刺成功率以及并發癥發生情況［2］。

1.4 統計學處理

本組研究的所有數據均錄入EXCEL，采用SPSS19.0軟件處理，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者穿刺成功率

按照患者具體情況，通常右側鎖骨下靜脈為第一選擇，如果穿刺失敗，就換成頸內靜脈或者股靜脈。經過治療后，180例患者一針穿刺成功率為93.9%，再穿刺成功率為5.5%。患者總穿刺成功率達到99.4%，詳細情況見下表1。

表1 患者穿刺成功情況

2.2 患者并發癥發生情況

180例患者中有2例（1.1%）患者動脈被誤傷，其中包括1例頸內靜脈誤傷患者以及1例股靜脈誤傷患者；2例患者出現氣胸，處于鎖骨下靜脈相應穿刺損傷位置，通過拍胸片檢查結果證實為氣胸，實施閉式引流操作后痊愈出院；有1例患者出現心率失常并發癥，是靜脈穿刺導管置入的過程中產生的，將其迅速退出到患者上腔靜脈后重新恢復正常；總共有5例（2.8%）患者產生并發癥。沒有導管折斷殘留、大出血以及空氣栓塞等情況非常嚴重的并發癥產生。

3 討 論

3.1 中心靜脈穿刺置管需要注意的問題

臨床治療中，患者的體位、神智以及生命體征等一般會對手術的順利進行造成一定的影響，有時因為穿刺帶來的疼痛感對患者產生刺作用，從而使得身體活動，最終穿刺不能繼續正常進行，情況嚴重的時候甚至會威脅到患者的生命，所以應該結合患者臨床情況適當對其應用相應鎮靜藥物。病人心率快血壓低，并且脈搏細弱，缺乏有效血容量，如果是肥胖患者，因為缺乏有效血容量，其頸內靜脈壓力就會比較低，血管沒有達到充盈狀態，就會使得穿刺困難程度增加，應該結合患者情況確定先穩定其各項生命體征還是先構建中心靜脈。穿刺置管操作中，需要注意的內容有：

（1）對鎖骨下靜脈進行穿刺置管：相關手術人員應該在穿刺側床邊完成相關操作，去枕使其平臥，將其上肢平放在身體兩側，并且頭轉向對側，但頭部略偏向術者，借以減少鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不至誤入頸內靜脈。同時墊高患者肩背部，讓患者穿刺側肩關節可以盡量處于下垂狀態，使鎖骨下靜脈與肺尖分開。

（2）對頸內靜脈進行穿刺置管：相關手術人員應該在患者頭頂床頭完成相關操作，去枕使其平臥，將其上肢置于體側，并且頭轉向對側。

（3）具體穿刺技巧：手術人員右側拇指以及食指握穿刺針，在鎖骨中內1/3交界下方1cm處進針，穿刺針與皮膚呈30～45度角，同時針尖應該指向患者胸骨柄切跡上方，進針深度不超過3厘米～5厘米這一范圍，并且個體差異顯著。

（4）進行頸內靜脈穿刺：保證穿刺針尖指向患者同側乳頭，將頸部以及針之間的夾角控制在30°～40°范圍內，并且進針深度為2厘米～3厘米，患者個體差異顯著。手術人員邊進針邊回抽，產生落空感，同時有暗紅色靜脈回血出現，就表明患者穿刺成功［3］。注意進針后不要隨意改變原本穿刺方向以及穿刺深度，能夠采取肝素鹽水進行反復沖洗，保證通暢后，采用右手將穿刺針有效固定好，同時左手置入導絲。實際穿刺過程中，一般有血液從穿刺針端涌出，這時候應該及時用左手將這些回血堵住；等到置入導管后，應該采取肝素鹽水沖洗相應管路，同時堵住導管末端，避免空氣進入。

3.2 并發癥的有效處理

麻醉科以及其他臨床科室開始廣泛應用中心靜脈穿刺置管術，特別對于危重醫學來說，其應用更加廣泛。對中心靜脈壓進行監測以及長時間補液的關鍵手段就包括中心靜脈穿刺置管術，其中經皮穿刺插入相應中心靜脈導管屬于盲探性操作，非常容易造成創傷性損害。如果操作失誤或者是管理不當，將引發很多嚴重并發癥，情況嚴重的時候甚至會導致患者死亡。

（1）氣胸：一般發生在鎖骨下靜脈穿刺途徑中。大部分都是由于操作技術不熟練以及沒有準確進行解剖定位引發的［4］。本組研究中，有2例患者出現這種并發癥，并且經拍胸片得到證實，采取閉式引流方式后患者痊愈。具體預防方法為：實際穿刺前，一定要用小針頭進行試定位，增加成功率，手術人員需要掌握不同穿刺途徑，避免反復試穿相同途徑的現象發生，從而降低并發癥發生率。

（2）血腫：因為穿刺的靜脈都和動脈伴行，所以操作中很容易誤傷動脈，特別對于接受血液透析、抗凝治療以及凝血機制障礙患者。建議進行穿刺操作的時候，盡量不要出現相同途徑反復穿刺的問題［5］。如果誤入動脈，就必須及時按壓，按壓時間不能少于5分鐘，這樣能夠降低血腫出現率。本組研究中有2例患者動脈被誤傷，采取壓迫處理措施后沒有出現大血腫，術后進行局部熱敷，癥狀逐漸消退。

（3）心律失常：一般出現于穿刺導管置入過程中。如果穿刺導管靠近患者竇房結，就非常有可能出現心律紊亂癥狀。如果出現心律紊亂，就應該及時退出到患者上腔靜脈。

（4）感染：結束穿刺后，需要每天對患者局部換藥一次。若進行多次穿刺，患者局部組織就會損傷，產生血腫，提高感染概率。具體預防措施有：①全部操作都應該盡量在手術室里面完成，嚴格進行無菌操作；②不可以長時間放置導管，最長是兩周；③每天對患者穿刺點進行消毒，并且更換敷料；④通過導管給藥采的過程中，確保相對無菌，并且拔管后需要對局部加壓十幾秒，然后換上敷料。

［1］ 解克強，張西增.多普勒超聲聽診器在中心靜脈穿刺置管中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（5）：406-408.

［2］ 王洪，涂生芬，石遠等.728例兒童頸內中心靜脈穿刺置管機械性并發癥的臨床分析［J］.重慶醫學，2012，41（5）：437-438，441.

［3］ 袁川.彩色多普勒超聲在中心靜脈穿刺置管術中的應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2015，19（3）：155-156.

［4］ 李永春.中心靜脈穿刺置管在重危病人中的應用與護理［J］.中外醫療，2013，32（9）：157，159.

［5］ 張龍久，高科，李軍等.中心靜脈穿刺置管術在危重癥患者中的應用分析［J］.醫學信息，2013，26（1）：175-176.

Clinical effect of central venous catheterization：an analysis of 180 patients

GUO Xue-ye
（Jinping People's Hospital of Honghe Prefecture，Jinping 661500，China）

Objective To investigate the clinical effect of central venous catheterization in patients. Methods A total of 180 patients who were admitted to our hospital from June 2013 to December 2015 and underwent central venous catheterization were enrolled as study subjects，and their clinical treatment data were analyzed retrospectively.Results After treatment，the one-time success rate of puncture was 93.9%，and the success rate of re-puncture was 5.5%，resulting in an overall success rate of puncture of 99.4%.Five patients experienced complications，and there were no serious complications.The incidence rate of complications was 2.8%. Conclusion Central venous catheterization is widely used in clinical treatment，and various problems may occur during the whole process of puncture.The persons involved should be familiar with venous anatomy，have technical skills，and perform careful observation and analysis.This will ensure the success of puncture.

Central venous catheterization；Application；Clinical；Clinical effect

郭雪葉，1978年生，女，本科學歷，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作。