行業治理的技術支撐

李綏州

美國醫療衛生事業為3億多美國人提供服務。其經濟規模占該國GDP，總量的20%左右，與世界各國相比，其體量之龐大無出其右者。但整體看，美國醫療衛生行業服務秩序井然，質量和水平也非常高。觀察發現，標準化為該國醫療衛生行業治理提供了強大且有效的技術支撐。

一、標準的載體和形式

廣義上講，標準指的是約束行業服務的一切尺度、規范。美國醫療衛生服務標準的載體或表現形式約有九種：一是由國會制訂的法律（Act）。此為最高層次的行業服務標準，其中最重要的是1935年的《社會保障法》和2010年的《平價醫療法》。這兩部法律奠定了美國醫療衛生服務的框架、內容和結構，以及行業服務的精神和價值，反映和代表了美國國家醫療衛生服務制度設計的最高成果。二是政府制訂的相關政策（Policies）。為落實法律規定，政府制訂了大量的政策，解讀、實施并檢討法律規定。三是政府實施行業管理的規章、規則和制度（Regulations/rules）。四是各類業務指南、指導書（Guidance/Instructions），如《受益人權益告知制度》（HHccN）就是指導業務部門如何編寫告知文件、編制表格。五是業務路線圖（Roadmap）。其特點是用關鍵線路法，清晰描述業務流程和實施步驟。如《更好的照顧和更健康的你路線圖》，就是一張分為八個步驟的民眾健康生活行為指南。六是業務協議（Agreement）。它是政府、醫療服務提供者、保險機構以及公眾（民）之間就某些業務達成的共識以及反映共識的條款。這些條款構成醫療衛生服務供給的依據和標準。其中最主要的是政府醫療衛生監管部門與醫療服務提供者、合同商所簽署的協議。七是“問答式標準”（Q&As）。很多情況下，醫療衛生主管部門以“問一答”的形式闡明、解釋法律精神，并建立業務規范。如關于《平價醫療法》4004條款的解釋和說明，就采用了“問一答”形式。八是專函式標準（Letters）。醫療衛生主管部門對各州業務指導，特別是就某個專項問題，常常使用專函的形式。九是工具箱（包）形式（toolkit）。如聯邦政府指導各州的工作或者上級管理人員輔導下級或一線的工作，很容易以“工具箱”的形式提供管理方法和技術指導。這些方法和技術自然構成業務規范和標準。如在“醫療補助和兒童福利資料收集系統”（Medicaid and CHIP DataCollection Systems）的運營中，聯邦政府就為州提供數據收集、生效和報告管理式醫療等業務提供工具包支持。從以上九種情況看，醫療衛生服務標準呈多元化的表現形式，標準載體不拘一格。

二、標準的體系

美國醫療衛生服務標準體系非常完整，規模也非常龐大。大致可以劃為三類：一是公權力運行的標準，即美國衛生和公眾服務部（HHS）及各州醫療衛生主管部門所需要遵循的規則和制度。其覆蓋范圍非常廣泛，大致包括公民健康權保護、健康保險、社會服務、預防和健康、提供者和機構、公共衛生和安全、應急和回應、研究、教育培訓以及投訴、申訴受理等。二是醫療衛生服務的業務標準。這類標準覆蓋醫療保險、醫療補助、兒童福利、醫療保險和醫療補助關系的協調、私營保險公司、業務和技術創新、研究和分析、業務延展等。這里面，每類業務都包含一個規模龐大的標準體系。如“醫療保險”領域的標準，就覆蓋醫療保險界定、付費/支付、CMS表格、編碼、守法和審計、各項福利之間的協調、覆蓋范圍、電子健康、資格和登記、晚期腎病患者治療、預防舞弊和欺詐、健康計劃、醫療保險福利、醫療保險合同、醫療保險付費服務B部分藥品、醫療保險服務費支付、處方藥覆蓋范圍、疾病預防服務等。標準覆蓋了各項業務的所有環節、面對所有公民的所有供給的規模等。三是監督控制和質量管理標準。特別是質量控制方面，美國醫療衛生管理體系給予了足夠的重視并設計了周密、嚴謹的標準體系。首先是制訂了醫療衛生服務的《質量戰略》，突出“以價值為基礎”的質量管理理念，要求各服務機構提供有質量的服務。撥付經費也是按質論價，不符合質量要求的，其所得費用也會打折扣。然后，HHS建立了醫療衛生的質量改進組織（QIO），專門負責研究、評價和改進醫療服務質量問題。

三、標準體系的特點

縱觀美國醫療衛生服務標準體系，我們發現它具有以下特點：

一是價值理念明確清晰，突出構建以人為本、以質量為目的的醫療服務供給體系。從《社會保障法》到《平價醫療法》再到各項具體業務標準，無不體現以病人的需求為導向的服務供給理念。標準體系重視對公民權的保護，如公民應該享受的醫療服務的規模和質量，以及享受這種服務的過程中公民個人所應享有的人格尊嚴等。甚至醫療服務表格的設計都體現出人性化的一面，填寫起來十分方便。

二是覆蓋全面、體系健全。據深入觀察，美國醫療衛生服務標準體系十分完善，覆蓋了從公權到私權、從機構到個人、從服務內容到服務行為、從聯邦到州等等所有與醫療服務相關的行為，即醫療衛生服務的各個領域、各個環節、管理的各個層次，都有法律、制度、標準和規范可依。這有力保障了醫療服務行業的秩序，查閱各類文獻，沒有發現有“醫鬧”、“傷醫、殺醫”的惡性事件。

三是制度、規范和標準的制修訂過程呈開放性，廣泛聽取公眾的評價，并且在向國會匯報或最終出臺前，必須辟出專章說明在征求意見階段社會有哪些建議和要求，以及接受或拒絕的理由和原因。如2009年制定各州協調標準時，就公布草案，聽取公眾意見；HHS在制訂戰略規劃時，就充分聽取社會意見，并在給國會的報告中進行了詳細的說明。這保障了標準的實用性和針對性，確保標準接地氣、真的管用。同時，也可以幫助及時發現問題、解決問題。

四、是標準的雙軌制。美國是聯邦制國家，醫療衛生服務標準既有聯邦的統一要求，同時也給各州一定的空間和自主權，允許根據各州的實際情況適當調整。如醫療補助的聯邦標準為貧困線的133%，而各州則可以適當提高，有的州甚至提高到160%，即“封底但不封頂”。有時，為了鼓勵創新，允許各州在經過申請并獲得批準的條件下，采用不同于聯邦標準的探索性措施。

五是美國的基本醫療衛生服務的供給沒有二元結構，即不存在城鄉差別。對城市內部各群體之間的服務也沒有差別，所提供的是均等、無差別的服務，標準沒有差異地適用于所有的人。

六是標準發揮著規范供給規模的作用，也同時發揮著合同和契約的作用。即標準一旦發布，各利益相關者嚴格遵照執行。美國私營健康保險行業比較發達，保險公司銷售其產品或服務所依據的就是相關標準。這樣，標準自然轉化為政府和保險公司之間預定的合同或契約條款，各方面的權利、義務關系就非常明確。

標準有效規范了美國醫療衛生服務的行業秩序，保障了行業服務的質量。這對我國基本醫療衛生立法、構建醫療服務標準化體系，無疑具有重要的參考和借鑒意義。