遺傳性甲狀腺髓樣癌MEN 2A家系的臨床診治分析

張剛 郝帥 江軍， 文強 黃灶明 張軍 羅東林 徐琰

1.第三軍醫大學大坪醫院&"戰外科研究所乳腺甲狀腺血管外科，重慶400042；

2.第三軍醫大學大坪醫院&"戰外科研究所泌尿外科，重慶400042

遺傳性甲狀腺髓樣癌MEN 2A家系的臨床診治分析

張剛1郝帥1江軍2， 文強2黃灶明2張軍2羅東林1徐琰1

1.第三軍醫大學大坪醫院&"戰外科研究所乳腺甲狀腺血管外科，重慶400042；

2.第三軍醫大學大坪醫院&"戰外科研究所泌尿外科，重慶400042

目的探討遺傳性甲狀腺髓樣癌MEN2A家系的臨床診治特咖。方法回顧性分析1個遺傳性甲狀腺髓樣癌MEN2A家系的2例患者的臨床資料，同時進行家系成員RET基因調查。結果第1例患者因“甲狀腺髓樣癌術后復發”入第三軍醫大學大坪醫院（以下簡稱“我；”）行右側甲狀腺殘《切除術+雙側頸部Ⅵ區淋巴結清掃術，術后第83天復查降鈣素恢復正常。第2例患者在我；首次就診后行甲狀腺全切除術+雙側頸部Ⅵ區淋巴結清掃術，術后第47天復查降鈣素恢復正常。2例患者術后均未出現聲音嘶啞，甲狀腺旁腺素隨訪2個月內均恢復正常。基因檢測該家系為RET原癌基因第10外顯子第611位咖TGC-TAC雜合錯義突變。系譜中發現第2代成員均患病，第3代成員中有50%的成員為攜帶RET突變基因的未發病者。結論根據臨床表現可以確診MEN2A，結合RET原癌基因突變篩查和進一步系譜調查可以早期診斷出無病RET突變基因攜帶者；通過家系調查，發現p.Cys611Tyr相關MEN2A家系屬于國內首例，該疾病以甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤發病為特征，不伴有甲狀旁腺功能亢進的表現。

遺傳性甲狀腺髓樣癌；MEN 2A；RET原癌基因

甲狀腺髓樣癌在甲狀腺惡性腫瘤中發病率占5%～10%［1］，而遺傳性甲狀腺髓樣癌（hereditarymedullary thyroid carcinoma）僅占甲狀腺髓樣癌中的20%～30%［2-3］。遺傳性甲狀腺髓樣癌MEN2A（multipleendocrine neoplasia type 2A）發病率大＜為1/25 000［4］。MEN2A患者中90%出現甲狀腺髓樣癌，40%～50%的患者可同時出現嗜鉻細胞瘤，20%～30%的患者可檢查出甲狀旁腺功能亢進［4］。臨床診斷上MEN2A患者必須要同時合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤［5］。RET原癌基因的錯義突變是MEN2A發病的分子基礎［6-7］。在腫瘤直徑超過1 cm的甲狀腺髓樣癌患者中有超過70%的患者已經發生頸部淋巴結轉移［7］；該期患者在生化治愈率上要減少30%以上［8］。因此，早期診斷和手術治療是治療甲狀腺髓樣癌的關鍵。

查閱文獻發現國內未有RET原癌基因p.Cys611Tyr相關MEN2A家系的報道資料，國外對611位咖相關突變的MEN2A家系報道少見，故本研究總結2例家族性甲狀腺髓樣癌MEN2A患者的臨床資料，同時進行系譜調查，進一步探討RET原癌基因p.Cys611Tyr突變遺傳性甲狀腺髓樣癌MEN2A家系的臨床診治要咖，詳細情況匯總如下：

1 象與方法

1.1 研究對象

選取2015年3～8月第三軍醫大學大坪醫院（以下簡稱“我；”）收治并隨訪調查的1個家族HMTCMEN2A家系，見圖1，調查家族3代共8名成員，其中男性成員4人，女性成員4人。

圖1 家族性甲狀腺髓樣癌MEN2A患者系譜

1.2 RET基因檢測方法

采用目標區域捕獲結合二代高通量測序技術進行分析。

1.3 病理學檢查

捫及腫瘤后沿最大徑剖開取材，厚度＜0.3 cm。4%中性甲醛常規固定、常規脫水后石蠟包埋；4μm厚切片，HE染色后切片觀察。

1.4 影像學檢查和生化檢測

2 果

2.1 臨床資料和家系調查結果

2.1.1 第1代成員情況先證者Ⅰ2，老年女性，曾行“雙側嗜鉻細胞瘤切除術”，患者既往曾行甲狀腺彩超檢查提示：雙側甲狀腺腫瘤，患者拒絕進一步診治，行RET原癌基因檢測提示：p.Cys611Tyr雜合子突變。Ⅰ1，老年男性，未訴有甲狀腺及其他內分泌腫瘤病史，因不在本地未行甲狀腺彩超和降鈣素檢測，未行RET原癌基因檢測。

2.1.2 第2代成員情況Ⅱ1和Ⅱ4未訴有甲狀腺及其他內分泌腫瘤病史，一直在外務工未回。Ⅱ2，女，43歲，2013年4月因“發現頸前部包塊1年余”在當地醫院行“甲狀腺右側腺《大部分切除術+左側甲狀腺《切除術”，術后病理提示：雙側甲狀腺髓樣癌。2014年5月因復發行雙側頸部中央區淋巴結清掃術，術后病理提示：左側頸部中央區淋巴結（0/5）未見癌組織轉移，右側頸部中央區淋巴結（2/5）查見癌組織轉移。我；以“甲狀腺髓樣癌術后再次復發”收入；。患者2006年因“頭痛、頭暈”在當地醫院檢查發現雙側腎上腺病變行“雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術”。完善檢查后遂行右側甲狀腺殘《切除術+雙側頸部中央區淋巴結清掃術。Ⅱ3，女，42歲，因“頭暈頭痛”于2015年3月入；。門診以“雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤”收入我；治療。臨床診斷：①雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤；②左側甲狀腺腫瘤。第1次手術行經腹左側腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術，第2次行后腹腔鏡下右側腎上腺嗜鉻細胞切除術+甲狀腺全切除術+雙側頸部中央區淋巴結清掃術。

2.1.3 第3代成員Ⅲ1，女，19歲，無甲狀腺腫瘤及其他內分泌腫瘤病史，基因檢測結果：無突變；Ⅲ2，男，18歲，無甲狀腺腫瘤及其他內分泌腫瘤病史，甲狀腺彩超未見明確病變，患者拒絕抽血行降鈣素檢測，基因檢測報告提示：p.Cys611Tyr雜合子突變。

2.2 Ⅱ2患者輔助檢查結果及病理結果

入；后查頸部B超提示：雙側頸部血管旁可見淋巴結，左側明顯（圖2a），加彩后可見周圍少許血流信號（圖2b）。查頸部CT提示：左側頸部大血管旁可見串珠樣淋巴結（圖2c）。PET-CT檢查無遠處轉移（圖2d）。第245天隨訪查降鈣素提示：160.60 pg/mL；進一步行-DMSA（V）（圖2e）提示：左鎖骨下血管下方可見一團狀增強影，總體表現出延遲減低，結合臨床不除外甲狀腺髓樣癌復發可能。術后病理提示：右側甲狀腺殘《未見癌組織，右側頸部中央區淋巴為纖維結締組織，左側頸部中央區淋巴結（3/3）查見癌組織轉移（圖2f）。

圖2 Ⅱ2患者輔助檢查結果及病理結果

2.3 Ⅱ3患者輔助檢查結果及病理結果

入；后查甲狀腺彩超提示：左側甲狀腺中上極可見2.0 cm×1.5 cm的低回聲影，內部回聲不均勻，內可見粗大的強回聲斑（圖3a）。CT提示：左側甲狀腺可見2.0 cm×1.5 cm不均勻強化的低密度區，可見粗大的不規則鈣化（圖3b）。雙側腎上腺可見軟組織塊狀影，邊界清楚，密度欠均勻，其大小為右側4.6 cm×5.5 cm，左側8.0 cm×5.5 cm，增強見不均勻明顯強化（圖3c）。第1次術后病理提示：左側嗜鉻細胞瘤（圖3d）。第2次術后病理提示：右側腎上腺嗜鉻細胞瘤（圖3e）。左側甲狀腺髓樣癌（圖3f），右側甲狀腺癌灶僅0.3 cm，左側頸部中央區淋巴結查見（3/6）癌組織；右側頸部中央區淋巴結未見（0/6）癌組織。

圖3 Ⅱ3患者輔助檢查結果及病理結果

2.4 家系中第2代成員Ⅱ2、Ⅱ3患者術后隨訪資料

門診查甲狀旁腺激素和血鈣了解甲狀旁腺功能恢復情況，查降鈣素和癌胚抗原主要了解手術效果及病情變化。Ⅱ2患者術后隨訪了245 d：甲狀旁腺激素和血鈣在第42天恢復正常，降鈣素水平在第83天隨訪恢復正常，后期隨訪發現逐漸升高，具體資料整理見表1。Ⅱ3患者術后隨訪了138 d：甲狀旁腺激素和血鈣在第47天恢復正常，降鈣素水平在第183天隨訪恢復正常，Ⅱ3患者自覺降鈣素恢復正常，且在外務工，中斷隨訪，遂將現有隨訪資料整理見表2。

表1 Ⅱ2患者相關血清指標隨訪情況匯總

表2 Ⅱ3患者相關血清指標隨訪情況匯總

2.5 基因檢測報告資料匯總

家系中突變患者數為4位，分別為Ⅰ2、Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅲ2。突變基因表型均為Cys611Tyr。對應核苷酸序列為c1832。對應核苷酸改變為TGC-TAC。Ⅱ2和Ⅱ3患者RET原癌基因檢測的峰圖見圖4（封三）。

3 論

3.1 家系臨床特點與術前輔助檢查

Ⅱ2和Ⅱ3患者均有病理報告證實且以甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤同時發病為特征，符合MEN2A的診斷標準。MEN2A患者典型發病年齡一般在20～40歲［5］，女性發病常見［5］，該家系中患病成員的臨床情況與此大致符合。上述兩位患者在各種檢查中均未發現甲狀旁腺功能亢進的證據，而與甲狀旁腺功能亢進密切相關的MEN2A患者RET原癌基因突變常發生在634位咖［9］。臨床表現上均以“頭昏、頭痛”為初診原因，且均表現為雙側嗜鉻細胞瘤發病。該家系中甲狀腺髓樣癌發病相對嗜鉻細胞瘤隱匿，且雙側發病。Ⅱ3患者術前已明確左側甲狀腺髓樣癌的診斷，術后病理同時發現隱匿的右側甲狀腺髓樣癌（癌灶0.3 cm），此時行RET原癌基因檢測雖然能發現基因突變，已錯失最佳檢測時間。臨床實踐中，RET基因檢查受限于檢測技術及其昂貴的檢查費用，一般情況下，MEN2A的診斷中，詳細詢問病史及家族史可以得到有效的線索，通過查降鈣素檢測、腎上腺皮質激素、甲狀旁腺激素、B超和CT檢查可以得到初步診斷［10］。

3.2 家系系譜特點分析

家系第1代中Ⅰ2患者發病在家系調查中明確為先證者，RET原癌基因檢測發現P.Cys611Tyr突變，且為雜合子突變。該家系第2代成員Ⅱ2與Ⅱ3均患病，第3代中Ⅲ1未發病，檢測未發現RET原癌基因突變，Ⅲ2為無病RET原癌基因攜帶者。家系遺傳符合常染色體顯性遺傳病特咖，系譜特咖為：雙親中有一方Ⅰ2患病，且RET原癌基因檢測提示突變為雜合子；第2代成員100%發病，RET原癌基因檢測均提示雜合子突變。第3代中無患病成員，有1名成員為無病雜合子突變攜帶者。家系中女性發病機會比男性概率大，可能與患者家族中未生育多胎有關；總體在家系內表現出連續遺傳特咖［11］。臨床觀察Ⅱ2與Ⅱ3相比表型存在明顯差異，也說明雜合子遺傳過程中可能受到未知的內外環境影響［11］。

3.3 RET原癌基因突變位點分析

本文涉及的家族性甲狀腺髓樣癌MEN2A患者均為RET基因p.Cys611Tyr突變。該突變為c.1832 G＞A（p.Cys611Tyr），該突變會導致RET基因編碼蛋白第611位的半胱氨酸突變為酪氨酸。RET原癌基因p.Cys611Tyr突變相關的家族性甲狀腺髓樣癌MEN2A家系報道很少，611位咖突變的家族性甲狀腺髓樣癌合并先天性巨結腸的家系最早在2002年由日本科學家Mikiko Nishikawa報道，家系成員臨床表現僅患有甲狀腺髓樣癌和先天性巨結腸病，分型描述介于MEN2A和FMTC之間，該報道提示的突變位咖為p.Cys611Ser［12］，此后國外僅有少量報道，611位咖突變與FMTC和MEN2A兩種類型相關［13］，進一步單基因分析該位咖突變符合常染色體顯性遺傳［13］。611位咖突變也與MEN2B類型相關［14］，且明確該突變為有害突變［13-15］。國內尚無此位咖相關家系資料報道，因此筆者報道的p.Cys611Tyr突變家系在國內屬于首例。

3.4 家系攜帶者的處理要點

MEN2A患者一旦確診，早期接受規范化治療，可以提高臨床治愈率，無病RET原癌基因攜帶者行預防性手術（甲狀腺全切術+頸部Ⅵ區淋巴結清掃和甲狀旁腺切除同期行自體甲狀旁腺移植），可以獲得很好的療效，長期隨訪可以達到防治遺傳性甲狀腺髓樣癌的目的［16-17］。患者（Ⅲ2）通過篩查發現RET基因611位咖突變。患者已有18歲，但患者及家屬拒絕進一步檢查和處理。結合診治體會以及現階段我國國情，建議無患病RET原癌基因突變攜帶患者，每年查血清降鈣素水平以確定基礎降鈣素水平，同時結合頸部B超進行臨床隨訪，在患者配合的情況下可擇期開展預防性甲狀腺切除術。根據美國ATA指南RET突變等級提示，611位咖突變屬于B級突變，風險等級較高，在無任何發病的前提下可在5歲后行預防性甲狀腺全切除術［7］。根據患者血清降鈣素水平及術前頸部B超檢查結果綜合評估，盡早行甲狀腺全切除術，酌情加做Ⅵ區淋巴結清掃術，是Ⅲ2可以獲取的最佳治療方案。

3.5 家系患病成員的手術治療經驗

手術治療是MEN2A患者的主要治療手段，MEN2A患者發病情況中甲狀腺髓樣癌的惡性程度大于嗜鉻細胞瘤，在手術順序上卻需先行嗜鉻細胞瘤切除術，以避免術后出現腎上腺皮質危象［18］。Ⅱ2患者在外；首診后意外發現甲狀腺髓樣癌，可能因技術條件有限以及未行術中冰凍病理檢查等原因，導致手術范圍不夠，并增加了后續手術治療的復雜性及難度。兩例患者術前檢查評估未發現頸部側方淋巴結轉移，故未行頸側方淋巴結清掃術。我；較早應用納米炭示蹤在甲狀腺癌術中，取得較豐富的經驗，術中應用納米炭，可使甲狀腺及淋巴結黑染，而同側甲狀旁腺和喉返神經未黑染；特別對于經歷多次手術的Ⅱ2患者，由于術"粘連嚴重，解剖層次不清，應用納米炭示蹤，可以仔細辨認、謹慎清除黑染淋巴組織，既可以保證清掃的徹底性，還可防止甲狀旁腺及喉返神經損傷［19］。術后2例患者均未出現聲嘶等喉返神經損傷表現，甲狀旁腺素在隨訪2個月后均恢復正常，生化指標無異常。說明納米炭應用有助于術中對于甲狀旁腺和喉返神經的保護。

3.6 術后隨訪

甲狀腺髓樣癌患者在術后對常規放化療方案治療不敏感，術后常規可長期口服左甲狀腺素鈉維持甲功正常即可［7］。甲狀腺髓樣癌患者術后常規隨訪血清降鈣素，以測定基線降鈣素水平，術后每半年到一年復查1次，正常后每年復查1次，以明確血清降鈣素倍增時間，了解病情進展、復發情況［7］。在術后轉移灶監測中，降鈣素水平的持續升高要比頸部CT和頸部B超發現陽性結果更早、更敏感［20］。第245天隨訪發現降鈣素明顯升高，行頸部B超未見明顯異常，查-DMSA提示：左鎖骨下血管下增強影，結合延遲顯像表現及病史，不除外甲狀腺髓樣癌復發。一般來說髓樣癌復發轉移，多發生在患側和對側頸部淋巴結區域［20］，故目前暫予門診隨訪。

綜上所述，筆者通過RET檢測和系譜調查發現了p.Cys611Tyr相關MEN2A家系，屬國內首例，該疾病以甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細胞瘤發病為特征，不伴有甲狀旁腺功能亢進的表現。術后患者隨訪主要以血清降鈣素和頸部B超檢查為主，重咖監測患者術后復發轉移情況。

［1］CampbellMJ，Seib CD，Gosnell J.Vandetanib and themanagement of advanced medullary thyroid cancer［J］.Curr Opin Oncol，2013，25（1）：39-43.

［2］Roman S，Lin R，Sosa JA.Prognosis of medullary thyroid carcinoma［J］.Cancer，2006，107（9）：2134-2142.

［3］Thakker RV.Multiple endocrine neoplasia type 1（MEN1）and type 4（MEN4）［J］.Mol Cell Endocrinol，2014，386（1）：2-15.

［4］Tang KL，Lin Y，Li LM.Diagnosis and surgical treatment ofmultiple endocrine neoplasia type 2A［J］.World JSurg Oncol，2014，12：8.

［5］王軍軼.遺傳性甲狀腺髓樣癌家系RET基因種系突變檢測分析與臨床應用［D］.北京：北京協和醫學院，2012.

［6］Hansford JR，Mulligan LM.Multiple endocrine neoplasia type 2 and RET：from neoplasia to neurogenesis［J］.JMed Genet，2000，37（11）：817-827.

［7］Kloos RT，Eng C，Evans D B，et al.Medullary thyroid cancer：management guidelines of the American Thyroid Association［J］.Thyroid，2009，19（6）：565-612.

［8］Tavares MR，Toledo SP，Montenegro FL，et al.Surgical approach to medullary thyroid carcinoma associated with multiple endocrine neoplasia type 2［J］.Clinics，2012，67 Suppl 1：149-154.

［9］Moley JF，Skinner M，GillandersWE，et al.Management of the parathyroid glands during preventive thyroidectomy in patients with multiple endocrine neoplasia type 2［J］.Ann Surg，2015，262（4）：641-646.

［10］LemosMC，Thakker RV.Multiple endocrineneoplasia type 1（MEN1）：analysisof 1336mutations reported in the first decade following identification of the gene［J］.Human Mutation，2008，29（1）：22-32.

［11］魏雯，劉小鶯，姜曉華，等.一多發性內分泌腺瘤病2A型家系的臨床調查及基因分析［J］.基礎醫學與臨床，2010，30（8）：873-876.

［12］Nishikawa M，Murakumo Y，Imai T，et al.Cys611Sermutation in RET proto-oncogene in a kindred withmedullary thyroid carcinoma and Hirschsprung's disease［J］.Eur J Hum Genet，2003，11（5）：364-368.［13］Machens A，Niccoli-Sire P，Hoegel J，etal.Earlymalignant progression of hereditary medullary thyroid cancer［J］.N Engl JMed，2003，349（16）：1517-1525.

［14］Hedayati M，Zarif Yeganeh M，Sheikhol Eslami S，et al. Predominant RET germline mutations in exons 10，11，and 16 in Iranian patients with hereditarymedullary thyroid carcinoma［J］.JThyroid Res，2011，2011：264248.

［15］Prazeres HJ，Rodrigues F，Figueiredo P，et al.Occurrence of the Cys611Tyr mutation and a novel Arg886Trp substitution in the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2 families and sporadic medullary thyroid carcinoma cases originating from the central region of Portugal［J］.Clin Endocrinol，2006，64（6）：659-666.

［16］Brandi ML，Gagel RF，Angeli A，et al.Consensus：guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2［J］.JClin EndocrinolMetab，2001，86（12）：5658-5671.

［17］Eng C.Mendelian genetics of rare—and not so rare—cancers［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2010，1214（1）：70-82.

［18］Zhou Y，Zhao Y，Cui B，et al.RET proto-oncogenemutations are restricted to codons 634 and 918 in mainland Chinese families with MEN2A and MEN2B［J］.Clin Endocrinol，2007，67（4）：570-576.

［19］Tian W，Jiang Y，Gao B，et al.Application of nano-carbon in lymph node dissection for thyroid cancer and protection of parathyroid glands［J］.Med Sci Monit，2014，20（24）：1925-1930.

［20］Jin LX，Moley JF.Surgery for lymph node metastases of medullary thyroid carcinoma：a review［J］.Cancer，2016，122（3）：358-366.

Analysis of clinical diagnosis and treatment of a MEN2A pedigree w ith hereditary medullary thyroid carcinoma

ZHANG Gang1HAO Shuai1JIANG Jun2YUAN Wenqiang2HUANG Zaoming2ZHANG Jun2LUO Donglin1XU Yan1
1.Department of Breast，Thyroid，and Vascular Surgery，Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China；2.Department of Urology Surgery，Research Institute of Surgery，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

Objective To investigate the clinical characteristics of MEN2A patients with hereditary medullary thyroid carcinoma.M ethods The clinical data of 2members of a MEN2A pedigree with hereditarymedullary thyroid carcinoma was analyzed retrospectively，and RET genetic screening in all familymemberswere performed.Results One patient received the residual right thyroid tissue and bilateral cervicalⅥlymph node dissection in Daping Hospital，Third Military Medical University（"our hospital"for short）because ofmedullary thyroid cancer recurrence，the calcitonin level returned to normal at 83 days after surgery.Another patient received total thyroidectomy and bilateral cervicalⅥlymph node dissection after the initial diagnosis was confirmed in our hospital，the calcitonin level returned to normal at47 days after surgery.Neither of them appeared hoarseness or loss of voice and both parathyroid hormone returned to normal within 2 months after operation.RET genetic screening showed that heterozygousmissensemutations of TGC to TAC at codon 611 on exon 10 in this pedigree.All two members of the second generation had developed medullary thyroid carcinoma，50%member of the third generation was a asymptomatic RET carrier.Conclusion MEN2A can be diagnosed according to clinicalmanifestations，asymptomatic RET carrier can be diagnosed early through RET genetic screening and further pedigree investigation.Through the investigation of the family，it is found that the p.Cys611Tyr related MEN2A family is the first one in China.The disease is characterized by medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma，not accompanied with themanifestations of hyperparathyroidism.

Hereditary medullary thyroid carcinoma；Multipleendocrineneoplasia type2A；RETproto-oncogene

R736.1

A

1673-7210（2016）05（c）-0030-06

2016-02-13本文編輯：張瑜杰）

張剛（1988-），男，第三軍醫大學2014級普外科在讀碩士研究生；研究方向：甲狀腺髓樣癌的臨床診治。

徐琰（1976-），男，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師；研究方向：甲狀腺癌的發病機制。羅東林（1967-），男，博士，主任醫師，教授，博士生導師；研究方向：甲狀腺癌的發病機制。