推拿與蒙脫石散治療小兒腹瀉效果比較的Meta分析

司夢冉 蔡君豪 王文 奕紀清

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院推拿科，上海200071

推拿與蒙脫石散治療小兒腹瀉效果比較的Meta分析

司夢冉 蔡君豪 王文 奕紀清

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院推拿科，上海200071

目的比較推拿與蒙脫石散治療小兒腹瀉的效果。方法計算機檢索CNKI、萬方、維普、SinoMed、PubMed、Springer、Cochrane Library，檢索年限為建庫至2015年12月，納入有關推拿治療小兒腹瀉的隨機對照試驗（RCTs），由2名評價者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對納入的研究質量，對納入的同質研究采用RevMan 5.3進行Meta分析，質量評價則采用Cochrane系統評價員手冊5.0版推薦的標準。結果共檢索出2570篇，通過篩查最終納入文獻16篇，共1742例患者被納入Meta分析。Meta分析結果顯示在小兒腹瀉的療效方面推拿優于蒙脫石散，且差異有統計學意義（OR=6.46，95%CI：4.16～10.04，P＜0.000 01）。結論推拿對小兒腹瀉的療效優于西藥蒙脫石散。但由于納入文獻的質量評價等級較低，確切的結論仍需方法設計更為嚴謹的、大樣本的隨機對照實驗來進一步驗證。

推拿；蒙脫石散；小兒腹瀉；隨機對照試驗；Meta分析

小兒腹瀉是嬰幼兒中比較常見的疾病，一般多發生在6個月～2周歲的嬰幼兒。腹瀉是影響患兒生長發育的重要因素［1］。小兒腹瀉的病原以及發病原因有很多，多是由細菌或病毒引起的，發病季節以夏季和秋季為主，臨床表現為腹痛、嘔吐、發熱，伴大便次數增多，便質稀溏呈蛋花樣或者水樣，并含有未消化的乳食，常伴有黏液等。如果治療不及時，容易導致脫水、電解質或酸堿失衡，甚至低血容量性休克或死亡［2］。關于小兒腹瀉的西醫治療多為服用西藥蒙脫石散。而小兒腹瀉是小兒推拿治療的優勢病種之一，已有一些臨床試驗報道初步顯示，推拿對小兒腹瀉有較好的療效，而且其安全舒適，容易被患兒所接受，但尚缺乏對于推拿與蒙脫石散間的療效差異的相關證據評價，因此本研究收集相關資料，并依照循證醫學的要求，以判斷推拿與蒙脫石散相比是否能加強對小兒腹瀉的療效，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方、維普、SinoMed、PubMed、Springer、Cochrane Library等，收集國內外發表的涉及推拿治療小兒腹瀉的研究資料，檢索年限為建庫至2015年12月，檢索的語言有漢語和英語，中文檢索詞有推拿、按摩，小兒、嬰幼兒，腹瀉、泄瀉；英文檢索詞為manipu1ation、massage、tuina、nurs1ing、infant、diarrhea。根據不同數據庫的特征分別進行適用的檢索途徑，并追查所納入的文獻后附的參考文獻，以盡可能多地收集相關文獻，降低漏檢的可能性。

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入標準①研究設計：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：腹瀉患兒；③干預措施：口服蒙脫石散。1.2.2排除標準①前后對照研究、回顧性研究等；②消化道畸形及傳染性疾病等引起的小兒腹瀉的相關研究；③采用多種治法作為治療組的研究文獻。

1.3 質量評價

研究的質量主要是由2名研究者根據納入排除標準單獨進行質量評價，篩除明顯的不符合文獻及重復文獻，必要時可聯系文獻作者以確認具體的實施過程，用Office Exce12007對納入研究中的數據進行提取，并采用交叉核對方式，若遇到分歧，可以進行討論或咨詢第三方。質量評價采用Cochrane系統評價員手冊5.0版推薦的標準，評價指標為：①隨機方法是否正確；②是否采用盲法；③是否做到分配隱藏；④有無失訪或退出，如有失訪或退出時，是否采用意向治療分析（ITT）。以上4條判定標準均滿足者，則提示該研究發生偏倚性較低，評為A級；若其中任何一條或多條質量評價標準僅部分滿足（或不清楚），則提示該研究存在中等偏倚的可能性，評為B級；若其中任何一條或多條不滿足（未使用或不正確），則提示該研究存在高度偏倚的可能性，評為C級。

1.4 統計學方法

采用Cochrane協作網所提供的Revman 5.3軟件對數據進行Meta分析，采用χ2檢驗進行異質性分析，若P＜0.1，I2≥50%，則具有較為明顯的異質性，首先分析異質性的原因，若已對原因處理后，研究的結果仍存在異質性，采用校正后的隨機效應模型（D-L法）計算合并OR值來進行分析；反之則采用固定效應模型（Peto法）合并統計結果。非連續變量結果采用相對危險度（RR）或比值比（OR）表示，效應量連續變量則用權重均差（WMD）表示，區間估計采用95%置信區間。對于是否存在發表性偏倚，可作漏斗圖觀察其是否對稱來進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索過程及結果

通過中國知網、萬方、維普、SinoMed、Springer、PubMed等數據庫檢索及追查所納入的文獻后所附的參考文獻，共檢索到文獻2570篇，先經過剔除重復文獻997篇，然后閱讀題目和摘要進行初步的篩選再剔除文獻1359篇，最后經過閱讀全文并結合文獻納入標準、排除標準進行分析，剔除干預措施或療效判定不符及數據存在明顯錯誤的文獻198篇，最終共納入了符合標準的文獻16篇，具體文獻檢索流程見圖1，納入研究的特點見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的文獻的質量評價

納入的16篇文獻中：①隨機分組：均為隨機對照試驗，3篇［3，5，18］為多中心、分層區組隨機分組，2篇［6，13］為按計算機隨機分組，2篇［12，17］為按照隨機數字表分組，其余均僅涉及隨機分組、隨機分為的字樣。②盲法：3篇［3，9，18］采用單盲法，其余均未提及。③分配隱藏：均未描述。④失訪或退出：1篇［5］有隨訪結果以及失訪描述，其余均沒有記錄。根據Cochrane系統評價員手冊5.0.0版推薦的標準，文獻質量評價均為C級（表2）。

2.3 研究結果及統計分析

16篇文獻結果均為P＜0.05或P＜0.01，差異有統計學意義，試驗組療效優于對照組，可以得出推拿治療小兒腹瀉的效果優于西藥蒙脫石散。

表1 納入研究的特點

表2 納入研究的質量評價

在所有的文獻中，關于小兒腹瀉的分類有中醫，也有西醫。統計分析結果均顯示推拿對小兒腹瀉西醫及中醫多種類型的治療均有較好的療效，說明推拿治療小兒腹瀉在臨床療效方面優于西藥蒙脫石散。但由于所納入的文獻中存在小兒腹瀉療效判定的標準、中醫證型及西醫分類、療程不統一等情況，會使所納入研究的異質性增大。故作圖2以進行統計學異質性分析，且總體比較分析推拿和西藥蒙脫石散治療小兒腹瀉的有效率。由圖2可知：I2=0%，P=0.71，各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：推拿治療小兒腹瀉的有效率高于西藥蒙脫石散，且差異有統計學意義（OR=6.46，95% CI：4.16～10.04，P＜0.000 01）。

圖2 總有效率的森林圖

2.4 不良反應

5篇文獻記錄有不良反應情況，其中4篇［3-6］試驗組和對照組均無不良反應；1篇［12］試驗組無不良反應，而對照組有2例出現嗆咳、嘔奶，1例出現便秘，其余均無描述不良反映情況。

2.5 發表性偏倚

將納入文獻的總有效率做倒漏斗圖進行Meta分析，由圖3可知，圖中的散在點位置分布不對稱，表明可能存在陰性結果的試驗未發現，存在一定的發表性偏倚。

3 討論

小兒腹瀉屬于中醫學“泄瀉”范疇，在《內經》中有“濡泄”“洞瀉”之稱。《幼幼集成》指出：“若飲食失節，寒濕不調，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而泄瀉作也。”《景岳全書》；：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”故中醫學認為，小兒腹瀉原因有二：一是小兒智力未全，饑飽無度；二是脾常不足，易使脾胃虛弱。而其中脾胃虛弱為主要因素。無論是感受外邪、內傷乳食還是脾胃虛寒，均易引起脾胃失調，運化無權，以致水谷不分，并走大腸而導致泄瀉。小兒推拿作用于脾經、胃經的穴位可以使脾胃的運化和升清降濁功能增強，促進腸內消化酶及胃酸的分泌，提高酶的活力［8］。而推拿不僅能對脾胃起調整作用，從而促進人體消化、吸收和排泄的功能，而且能對全身各個組織器官起到調整和促進作用，是整體療法，其機制決不是局部受到機械刺激所致，而是通過神經、體液因素，反射性地提高某些防御功能，同時與經絡的傳導作用也有一定的關系［19］。故推拿可以提高小兒的消化功能和機體的免疫力，抵御外邪的侵襲，促使小兒迅速康復。臨床實踐［20］也證明，推拿治療是一種有效、安全、簡便易行的方法。

在所有文獻中，所采用的推拿手法眾多，操作方法、順序各異。部分涉及家傳推拿手法，如劉氏推拿法［7］；又有涉及具體辨證推拿法，如運脾化濕推拿手法［9］、虛實推拿法［10］、運脾調中推拿手法［12］等。其余多是推拿基本處方，如摩腹、揉臍、揉龜尾、推上七節骨、推脾經、推大腸、清小腸、揉板門、按揉足三里、捏脊等。在推拿選穴方面，大多以小兒特定穴為主，說明小兒特定穴推拿是目前臨床治療小兒腹瀉的常用有效方法。

現在雖然有大量的關于推拿治療小兒腹瀉的臨床試驗，本次納入研究的文獻結果也顯示推拿治療小兒腹瀉有肯定的療效，并且優于西藥蒙脫石散的效果。但是，不可否認的是，本Meta分析尚存在較多不足之處，如：①文獻檢索未納入未發現的陰性結果，有出現“假陽性”的可能；②文獻質量較低，雖納入的文獻均為隨機對照研究，但大多病例未采用盲法，未描述分配隱藏，未記錄失訪及退出等，文獻發表存在偏倚。但由于目前的研究方法及評價的標準存在一些問題，研究者進行科學研究的不嚴謹性，致使文獻的可信度降低，而一些學科專家的評論雖然具有一定的權威性和指導意義，但所得的結論具有一定的傾向性，屬于個人的見解，容易受偏倚的影響。故本研究的結果在目前尚無大規模多中心隨機對照臨床試驗的情況下，對推拿治療小兒腹瀉的療效與安全性提供了初步評價，有待今后更多的臨床研究，特別是大樣本隨機對照研究進一步給予證實。

圖3 發表性偏倚的漏斗圖

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M eta analysis of the efficacy com parison of massage and M ontmorillonite Powder in treating infantile diarrhea

SIMengran CAIJunhao WANGWenyi JIQing
Department of Massage，ShanghaiMunicipa1Hospita1of Traditiona1Chinese Medicine Affi1iated to Shanghai University of Traditiona1Chinese Medicine，Shanghai 200071，China

Objective To compare the therapeutic effect ofmassage with Montmori11onite Powder in treating infanti1e diarrhea.M ethods A11 randomized contro11ed tria1s（RCTs）ofmassage therapy for infanti1e diarrhea were searched from CNKI，Wanfang，VIP，SinoMed，PubMed，Springer，Cochrane Library.Timewas from inception to December 2015.According to inc1usion and exc1usion criteria，two reviewers independent1y se1ected and assessed the inc1uded tria1s.The Cochrane Co11aboration Software RevMan 5.3 was used for Meta ana1ysis and Cochrane Handbook for systematic reviews 5.0 was taken as a reference to qua1ity eva1uation of the inc1uded studies.Resu lts A tota1of 2570 papers were searched.Fina11y 16

，1742 patients，were inc1uded in the Meta ana1ysis through the screening.Meta ana1ysis resu1ts showed that the efficacy ofmassage was superior to that of western medicine Montmori11onite Powder for infanti1e diarrhea，there was a statistica11y significant difference（OR=6.46，95%CI:4.16-10.04，P＜0.000 01）.Conclusion The efficacy of massage is superior to that of western medicine Montmori11onite Powder for infanti1e diarrhea. However，due to 1imited quantity of the inc1uded studies，the exact effect needs to be confirmed in we11-designed and 1arge-samp1ed c1inica1 tria1s.

Massage；Montmori11onite Powder；Infanti1e diarrhea；Randomized contro11ed tria1s；Meta ana1ysis

R723.11

A

1673-7210（2016）07（a）-0076-04

2016-03-08本文編輯：張瑜杰）

上海市科委醫學引導類項目（16401932000）；上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃建設項目（ZY3-JSFC-1-1018）。

司夢冉（1992-），女，上海中醫藥大學中醫臨床醫學院2014級針灸推拿學在讀碩士研究生；研究方向：脊柱及相關疾病的診治與小兒推拿。

紀清（1963-），男，碩士，主任醫師，碩士研究生導師；研究方向：小兒推拿，脊柱及相關疾病的針灸推拿康復的臨床診治、研究與教學。