“辨證施穴”康復對持續性植物狀態患者腦電生理及意識恢復的研究

杭嘉敏 蓋海云

西安市中醫醫院護理部，陜西西安710021

“辨證施穴”康復對持續性植物狀態患者腦電生理及意識恢復的研究

杭嘉敏 蓋海云

西安市中醫醫院護理部，陜西西安710021

目的探討辨證施穴康復對持續性植物狀態（PVS）患者腦電生理及意識恢復的影響。方法選取2014年1月～2015年6月西安市中醫醫院收治的60例PVS患者，按照隨機數字表法將其分成觀察組和對照組，各30例。兩組均采用常規治療和護理，觀察組在此基礎上采用辨證施穴按摩康復護理，針對患者不同中醫證型采用不同穴位按摩手法，并采用視、聽、嗅、味、觸覺和運動刺激性康復護理方法，共行3個月。觀察比較兩組意識恢復率、格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分及腦電生理。結果觀察組意識恢復率明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組治療前后及意識恢復患者恢復前后腦電圖差異無統計學意義（P＞0.05），而體感誘發電位、腦干聽覺誘發電位比較差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組改善更明顯（P＜0.05）；觀察組意識未恢復患者治療前后體感誘發電位、腦干聽覺誘發電位評分差異也有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后GCS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。結論辨證施穴按摩康復護理能促進PVS患者意識恢復，改善腦電生理，且結合腦干聽覺、體感誘發電位檢查可提高預后判斷準確性。

持續性植物狀態；辨證施穴；腦電生理；意識恢復

持續性植物狀態（persistent vegetative state，PVS）通常是由腦損傷或急性腦缺氧所致［1-3］。PVS治療費用高，時間較長，給社會、家庭帶來嚴重影響。因此如何準確預測PVS預后，制訂適宜治療及康復護理方法，成為神經科醫護人員所亟需解決的問題之一。研究發現，腦電生理異常與PVS評分有著一定相關性［4］。為此，本研究對PVS患者在常規治療與護理基礎上采用“辨證施穴”按摩康復護理，以探討其對PVS腦電生理及意識恢復的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月西安市中醫醫院收治的60例PVS患者，均符合2001年南京會議制訂的PVS臨床診斷標準［5］，昏迷時間＞1個月。將所有患者按照隨機數字表法隨機分成觀察組和對照組，各30例。觀察組中男17例，女13例；年齡20～68歲，平均（42.7±3.8）歲；顱腦損傷20例，腦出血5例，腦梗死3例，顱內腫瘤術后2例。對照組中男19例，女11例；年齡20～67歲，平均（44.2±3.5）歲；顱腦損傷23例，腦出血4例，腦梗死2例，顱內腫瘤術后1例。排除合并心肝腎和造血系統等嚴重原發性疾病者及代謝性、變性、發育性疾病所引起的PVS者。兩組年齡、性別、致病原因等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規藥物治療和護理，如抗感染、改善微循環、中樞神經興奮、良好的基礎護理及防治各種并發癥等措施。觀察組在常規治療與護理措施的基礎上采用“辨證施穴”按摩康復護理，具體如下：

1.2.1 辨證施穴按摩

對于氣虛血瘀、腦竅閉塞患者，選用神庭、本神、人中、涌泉、百會、四神聰、印堂、素髎、勞宮、內關、神門、膻中、中脘、氣海、血海、天樞、關元、足三里、三陰交、太溪穴；對于痰瘀互結、腦竅壅塞者，選用神庭、本神、人中、涌泉、百會、四神聰、印堂、素髎、勞宮、廉泉、中脘、豐隆、合谷、太沖、曲池、郄門、陽陵泉、三陰交、行間穴。采用點、按、揉按摩手法，每次每穴持續點、按、揉1min。

1.2.2 刺激性康復護理

采用視、聽、嗅、味覺等感官及環境刺激，并配合運動療法等。①視覺刺激：用強、弱光自然光線照射，2次/d，40 min/次；還可選看適宜電視節目，給予色彩鮮艷風車、搖鈴，及彩色物體、畫報、家庭照片等。②聽覺刺激：耳機播放各種自然環境音、動物叫聲、樂器聲，及患病前患者最喜愛的音樂或廣播節目，音量以常人能聽清楚為宜，6次/d，15min/次；呼喚患者，給患者讀報、講故事，4次/d，30min/次。③嗅覺刺激：用散發氣味物品如咖啡、香水、花朵等刺激鼻腔中嗅神經。④味覺和口腔刺激：用棉簽蘸酸、甜或咸液后碰觸舌頭前半部分；用海綿或蘸甘油的棉簽對嘴唇、口腔或口周按摩刺激；給予口腔冰刺激、吞咽器官被動運動或被動吞咽功能訓練。⑤觸覺刺激：患者家屬撫摸、愛撫患者嘴唇、耳垂等敏感皮膚，及拍打、按摩軀干及四肢；溫水擦拭全身；同時對足底、手指等四肢較敏感部位予疼痛刺激，6次/d，8～10 s/次。⑥運動刺激：全身關節從近至遠的被動運動，2～3次/d，1 h/次；采用站立練習床練習站立，1次/d，30 min/次。30 d為1個療程，共3個療程。

1.3 療效觀察與評定

1.3.1 腦電生理評定［6-7］

評定兩組患者治療前后和意識恢復前后腦電圖、誘發電位評分。

1.3.1.1 腦電圖參考1965年Hockaaday制訂的分級標準。3分：基本節律α節律，接近正常為Ⅰ級；2分：以θ波節律為主為Ⅱ級；1分：以δ波節律為主為Ⅲ級；0分：基本節律消失，接近平坦波為Ⅳ級。

1.3.1.2 體感、腦干聽覺誘發電位參考Greenberg標準。①體感誘發電位評定標準。3分：基本正常為Ⅰ級；2分：缺乏50 ms后的波形成分，潛伏期延長，波幅降低為Ⅱ級；1分：僅有P15和N20，缺乏20 ms后的波形成分為Ⅲ級；0分：各波均消失或僅有P15為Ⅳ級。②腦干聽覺誘發電位評定標準。3分：基本正常為Ⅰ級；2分：Ⅰ～Ⅴ波清晰可辨，但潛伏期延長、波幅降低為Ⅱ級；1分：Ⅰ波潛伏期和波幅正常，其余各波部分存在或呈分化不清的正相波為Ⅲ級；0分：波形難辨識或僅有Ⅰ波為Ⅳ級。

1.3.2 意識恢復評定

參照2011年南京會議制訂的PVS評分標準［5］，包括語言、吞咽、眼球運動、肢體運動、執行命令、情感反應等6項項目，以PVS評分≥12分判定為意識恢復。

1.3.3 格拉斯哥昏迷指數評定

格拉斯哥昏迷指數（GCS）評估項目包括語言、睜眼及肢體運動3個方面，反映患者意識障礙程度［8］，最高分15分。評分越低則意識障礙越重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組意識恢復率比較

觀察組意識恢復率為40.0%（12例），對照組為16.7%（5例），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=9.376，P＜0.05）。

2.2 兩組腦電生理檢查結果比較

兩組患者治療前后及意識恢復患者意識恢復前后腦電圖差異無統計學意義（P＞0.05），而體感誘發電位、腦干聽覺誘發電位比較差異有統計學意義（P＜ 0.05），且觀察組改善更明顯（P＜0.05），見表1～2。兩組意識未恢復患者治療前后腦電圖組內組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。但觀察組意識未恢復患者治療前后體感誘發電位、腦干聽覺誘發電位評分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后GCS評分比較

兩組治療前后GCS評分組內比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中觀察組治療后GCS評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組治療前后腦電生理檢查結果（分

表1 兩組治療前后腦電生理檢查結果（分

組別腦電圖治療前治療后t值P值體感誘發電位治療前治療后t值P值腦干聽覺誘發電位治療前治療后t值P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值1.00±0.12 1.01±0.13 0.873＞0.05 1.15±0.28 1.12±0.31 1.002＞0.05 1.316 1.225＞0.05＞0.05 0.71±0.09 0.72±0.08 0.657＞0.05 1.34±0.41 1.09±0.25 3.106＜0.05 4.695 3.237＜0.05＜0.05 0.87±0.08 0.88±0.07 0.528＞0.05 1.47±0.52 1.16±0.34 3.430＜0.05 4.728 3.341＜0.05＜0.05

表2 兩組意識恢復患者恢復前后腦電生理檢查結果（分，

表2 兩組意識恢復患者恢復前后腦電生理檢查結果（分，

組別腦電圖意識恢復前意識恢復后t值P值體感誘發電位意識恢復前意識恢復后t值P值腦干聽覺誘發電位意識恢復前意識恢復后t值P值觀察組（n=12）對照組（n=5）t值P值1.39±0.32 1.36±0.34 0.726＞0.05 1.62±0.54 1.53±0.47 0.938＞0.05 1.125 1.009＞0.05＞0.05 0.88±0.10 0.87±0.09 0.628＞0.05 2.38±0.35 1.55±0.18 4.605＜0.05 4.943 3.935＜0.05＜0.05 0.97±0.06 0.96±0.07 0.616＞0.05 2.09±0.22 1.62±0.17 4.374＜0.05 4.737 3.840＜0.05＜0.05

表3 兩組意識未恢復患者治療前后腦電生理檢查結果（分，

表3 兩組意識未恢復患者治療前后腦電生理檢查結果（分，

組別腦電圖治療前治療后t值P值體感誘發電位治療前治療后t值P值腦干聽覺誘發電位治療前治療后t值P值觀察組（n=18）對照組（n=25）t值P值0.83±0.06 0.82±0.07 0.553＞0.05 0.90±0.08 0.88±0.07 0.840＞0.05 0.956 0.941＞0.05＞0.05 0.53±0.05 0.51±0.06 0.574＞0.05 0.86±0.07 0.63±0.06 2.374＜0.05 2.438 0.728＜0.05＞0.05 0.78±0.08 0.77±0.08 0.701＞0.05 1.16±0.13 0.88±0.07 2.385＜0.05 2.526 0.892＜0.05＞0.05

表4 兩組治療前后格拉斯哥昏迷指數評分比較（分，

表4 兩組治療前后格拉斯哥昏迷指數評分比較（分，

組別治療前治療后t值P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值6.08±1.47 6.09±1.49 0.679＞0.05 9.25±2.87 7.83±2.24 3.389＜0.05 4.783 3.734＜0.05＜0.05

3 討論

PVS是大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能并持續達1個月以上，是一種以患者睜眼貌似覺醒而無意識活動為主要特點的特殊類型的意識障礙［9-10］。目前臨床上尚缺乏積極、有效、主動地治療及護理PVS的方法，且其愈后差，死亡率高，對家庭和社會負擔極大。因此對PVS預后準確判斷及探索有效的治療及康復護理方法，就成為神經科醫護人員所關注的焦點之一。

本研究對PVS患者在常規治療與護理的基礎上采用“辨證施穴”按摩康復護理。PVS病位在腦，按摩頭部神庭、本神、百會、四神聰穴能興奮、調節大腦皮質相應區域，改善腦缺血、缺氧狀態，促進腦部病灶修復及重建神經系統中樞部位功能［11］。百會、人中、印堂穴位于面部，屬督脈，為專治昏迷要穴，按摩三穴有疏通經絡、醒腦開竅的功能。研究表明，刺激百會穴能改善頭部血液循環，并可較廣泛地調節腦功能。足底涌泉穴按摩可激活休眠的部分神經細胞軸突使其呈樹枝狀和軸突狀發芽，使閑置神經通路得以啟用，從而代償腦受損中樞或原正常通路［12］。內關穴既是手厥陰心包經絡穴，又是八脈交會穴，通陰維，按摩此穴可疏通經絡，調節心之藏神功能，尤其對改善意識障礙效果顯著。另外，采用聲、光、電及運動等長時間刺激PVS患者，可使原先被抑制的神經細胞激活，促進受損的神經細胞發生新的側支軸突，還可使大腦網狀結構上行激活系統所受到的抑制被解除，重建神經系統中樞功能，使被抑制的腦細胞重新蘇醒［13-15］。此外，反復運動鍛煉能恢復患肢運動功能，還能通過不斷刺激傳入神經元，使受損的大腦皮質周邊細胞功能重組，恢復病損區運動皮質功能，促進意識復蘇。

研究發現，腦電生理異常與PVS評分有著一定的相關性［16］，且腦電圖異常程度越重，則PVS評分越低。但多數研究者認為，腦電圖對PVS預后的判斷意義不大［17］。腦干聽覺誘發電位檢查是一種較靈敏地判斷腦干功能狀況的檢查方法，大部分PVS患者腦干功能保持相對完整，但部分可能有損害［18-19］。體感誘發電位是一種最敏感、可靠的PVS診斷及預后判斷指標，以N14～N20中樞傳導時間延長和N20波幅下降為其主要表現［20-22］。本研究結果顯示，觀察組意識恢復率及GCS評分明顯高于對照組。兩組治療前后及意識恢復前后腦電圖變化不顯著，而腦干聽覺、體感誘發電位有顯著性差異，且觀察組評分改善更明顯。表明辨證施穴按摩康復護理能提高持續植物狀態患者的意識恢復率、GCS評分，改善腦電生理，且腦干聽覺誘發電位和體感誘發電位可作為PVS評價療效和判定預后的重要工具。

綜上所述，PVS患者采用辨證施穴按摩康復護理，有助于促進患者意識恢復，改善腦電生理結果，改善病情，盡早覺醒，且結合臨床及體感、聽覺誘發電位檢查，可明顯提高PVS預后判斷的準確性。

［1］南登崑，黃曉琳.實用康復醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：1385-1388.

［2］Lecheva1ier B，Bertran F，Busson P，et a1.Akineticmutism with right hemip1egia caused byi nfarction in the territory of the 1eft anterior cerebra1artery［J］.Rev Neuro1（Paris），1996，152（3）：181-189.

［3］沈威，倪瑩瑩，李立娜.持續性植物狀態的綜合促醒康復治療［J］.中國療養醫學，2010，19（7）：618-621.

［4］馬婉，郭驊.動態腦電圖、腦干聽覺及體感誘發電位在評估蛛網膜下腔出血昏迷患者預后的應用分析［J］.中國當代醫藥，2014，21（19）：37-38.

［5］溫劍峰，錢鎖開.持續性植物狀態的促醒醫學現狀與進展［J］.南昌大學學報：醫學版，2012，52（8）：101-104.

［6］凌中義，王譽霖，黃維勤.腦電圖及體感誘發電位測定對急性腦出血患者預后評估價值［J］.醫學信息，2015，29（32）：55-56.

［7］方紅.腦干聽覺誘發電位聯合體感誘發電位對昏迷患者預后評估臨床價值［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18（16）：77-78.

［8］黃春敏，孫劍虹.基于腦性昏迷患者感知水平的喚醒干預對其覺醒意識及預后的影響［J］.中華護理雜志，2016，51（1）：56-57.

［9］楊春生，王寶蘭，陳禰.持續性植物狀態的治療現狀［J］.臨床內科雜志，2015，32（10）：719-720.

［10］Gut1ingE，Landis T，K1eihuesP.Akineticmutism inbi1atera1 necrotizing 1eucoencepha1opathy after radiation and chemotherapy：e1ectrophysio1ogica1and autopsy findings［J］.J Neuro1，1992，239（3）：125-128.

［11］張海濤，羅杰坤.持續電針聯合溴隱亭、美多芭促醒治療持續性植物狀態臨床觀察［J］.海南醫學，2014，42（2）：57-58

［12］曾學清，滕東時，呂洪梅，等.針刺督脈為主對持續性植物狀態患者促醒作用觀察［J］.上海針灸雜志，2014，33（2）：97-99.

［13］田偉，王征美，孫嵐.綜合康復促醒持續植物狀態的臨床觀察［J］.中國康復，2012，27（4）：283-285.

［14］黃瀟湘.系統聽覺刺激在腦外傷植物狀態患者促醒及并發癥預防中作用［J］.解放軍護理雜志，2013，30（12）：43-45.

［15］胡小飛，張玉霞，丁俊，等.顱腦損傷術后持續昏迷患者的促醒康復護理體會［J］.醫學信息，2014，28（6）：61-62.

［16］李梅笑，蒙巍，雷皇英.誘發電位與腦電圖聯合檢測對腦血管病昏迷患者預后的評估［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（17）：18-20.

［17］李冬潔.動態腦電圖對腦血管病昏迷預后的評估［J］.世界最新醫學信息文摘：電子版，2013，13（25）：160.

［18］王磊.腦干聽覺誘發電位和中腦形態對重型顱腦損傷昏迷患者預后評估臨床研究［D］.廣州：南方醫科大學，2012.

［19］趙茜，鄭云麗，蔣利丹，等.醫院到家庭連續護理模式對持續植物狀態出院患者的效果［J］.中國醫藥導報，2014，11（34）：109-112，119.

［20］趙茜，蔣利丹.多元化延續護理干預對持續植物狀態患者家屬出院指導依從性的影響［J］.中國醫藥導報，2014，11（29）：104-107.

［21］吳運.腦干聽覺誘發電位及體感誘發電位在重型顱腦損傷患者預后評估中作用［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，22（2）：65-67.

［22］曾小雁，賀婕，蘇微微，等.不同潛伏期體感誘發電位在腦梗死患者預后評價中價值比較［J］.檢驗醫學與臨床，2016，17（1）：120-122.

Study on acupoint rehabilitation based on syndrome differentiation for brain electric physiology and recovery of consciousness in patients w ith persistent vegetative state

HANG Jiamin GAIHaiyun
Department of Nursing，Xi'an Hospita1of Traditiona1Chinese Medicine，Shaanxi Province，Xi'an 710021，China

Objective To exp1ore the effect of acupoint rehabi1itation based on syndrome differentiation for brain e1ectric physio1ogy and recovery of consciousness in patients with persistent vegetative state（PVS）.M ethods Sixty patients with PVS admitted to Xi'an Hospita1of Traditiona1Chinese Medicine from January 2014 to June 2015 were se1ected and random1y divided into observation group and contro1group according to the random number tab1emethod，with 30 cases in each group.The patients of two groups were treated with conventiona1 treatment and care，on basis of which，the observation group was given acupointmassage rehabi1itation nursing based on syndrome differentiation，and they were taken different acupointmassage for patients with different traditiona1Chinesemedicine syndrome differentiation，and they a1so used visua1，auditory，o1factory，taste，touch and exercise stimu1ation rehabi1itation nursingmethods，tota1 for 3months.The recovery rate of consciousness，G1asgow coma sca1e（GCS）scores and brain e1ectric physio1ogy of the two groups were observed and compared.Results The recovery rate of consciousness in the observation group was significant1y higher than that of contro1group（P＜0.05）.The e1ectroencepha1ogram changes had no significant differences before and after treatment in the two groups and before and after recovery of consciousness in the recovery patients of the two groups（P＞0.05），and there were significant differences in brainstem auditory evoked potentia1and somatosensory evoked potentia1（P＜0.05），the improvement in the observation group wasmore obvious（P＜0.05）.There were significant differences of brainstem auditory evoked potentia1and somatosensory evoked potentia1 in the patients without recovery of consciousness of the observation group before and after treatment（P＜0.05）.The GCS score of the observation group after treatment was significant1y higher than that of contro1 group（P＜0.05）.Conclusion Acupoint massage rehabi1itation nursing based on syndrome differentiation can promote the recovery of consciousness of patients with PVS，improve the brain e1ectric physio1ogy，and combined with brainstem auditory and somatosensory evoked potentia1examination can improve the accuracy of prognosis.

Persistent vegetative state；Acupoint rehabi1itation based on syndrome differentiation；Brain e1ectric physio1ogy；Recovery of consciousness

R742

A

1673-7210（2016）07（a）-0084-04

2016-03-25本文編輯：張瑜杰）

陜西省中醫藥管理局中醫藥科研課題（13-LC013）。