多元化教學方法在臨床實訓教學中的實施及效果分析

張麗萍 李南 趙獻敏 張大偉

1.河南中醫藥大學教務處，河南鄭州450046；2.河南省職工醫院社區科，河南鄭州450000；

3.河南中醫藥大學基礎醫學院，河南鄭州450046

多元化教學方法在臨床實訓教學中的實施及效果分析

張麗萍1李南2趙獻敏3張大偉1

1.河南中醫藥大學教務處，河南鄭州450046；2.河南省職工醫院社區科，河南鄭州450000；

3.河南中醫藥大學基礎醫學院，河南鄭州450046

目的觀察多元化教學方法在臨床實訓教學中的實施及效果。方法在臨床實訓教學中采用電子標準化病人（ESP）情景模擬、學生標準化病人（SSP）情景模擬、病案導入式教學法（CBS）和以團隊為基礎的教學法（TBL）相結合的多元化教學方法，并對其進行考核和問卷調查。結果采用情景模擬教學法和TBL后，實驗組理論成績、操作成績、隨堂測試和綜合測試成績與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；采用CBS后，實驗組操作成績、隨堂測試和綜合測試成績與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），理論成績與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；問卷調查顯示，91.94%的學生對新的教學方法表示認同，79.03%的學生認為其可提高學習興趣，調動學習積極性、主動性，提升職業素養，增強團隊意識，提高醫患溝通能力、病史采集能力、動手操作能力、解決問題的能力。結論多元化教學方法能有效提高學生的臨床操作技能和醫患溝通能力，激發學生的學習熱情，值得進一步推廣應用。

臨床實訓教學院多元化教學方法；效果

醫學教育的目標是培養能夠滿足臨床醫療工作需求的醫學實用型人才，能力培養是醫學教育的重點。2001年，國際醫學教育委員會正式出臺了《全球醫學生最低基本要求》文件，文件指出臨床技能是培養醫學生最基礎、最根本的要求［1-2］，而臨床實訓教學是培養醫學生臨床基本臨床技能、邏輯思維能力及獨立工作能力的重要途徑。目前臨床實訓教學面臨醫患關系緊張、教育擴招、醫療風險（如穿刺）、倫理（如婦科）等諸多問題，使得臨床實訓教學的需求與實踐教學現狀嚴重沖突，傳統的教學方法無法滿足現階段教學需求，教學方法改革勢在必行。隨之新起的情景模擬教學法、病案導入式教學法（CBS）、以團隊為基礎的教學法（TBL）等教學手段和方法倍受當今醫學教育重視。本研究在臨床實訓教學中，積極探索和改革，綜合運用多元化教學方法，取各種教學方法之長，有目的地選擇相適應的技能訓練項目，教學效果顯著提高，深受學生歡迎，現總結如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇河南中醫學院（以下簡稱“我院”）2012級中西醫結合專業124名本科生為研究對象，其中女生65名，男生59名，采用隨機數字表分成對照組和實驗組，每組各62名。

1.2 方法

1.2.1 情景模擬教學法

1.2.1.1 環境設施建設及電子標準化病人（ESP）模擬準備模擬真實的臨床工作環境，房間建設為門診、病房、產房、外科檢查室、婦科檢查室、ICU、注射室。購置計算機虛擬患者（virtua1patient）、模型教具（mode1-based simu1ators）、高仿真模擬人（integrated procedure simu1ators）等高仿真儀器設備，營造出真實臨床工作情景，使學生進入實訓室似進入臨床工作環境一樣，能夠很快進入醫生角色。

1.2.1.2 學生標準化病人（SSP）模擬準備［3］編寫劇本：以《本科醫學教育標準——中醫專業》為指導，以培養具有臨床實踐能力的醫學人才為核心，由經驗豐富的臨床代教老師編寫SSP劇本。劇本分兩部分：第一部分是對SSP的基本要求，如守時、表演忠于原劇本等；第二部分是SSP劇本的重點，以常見病種為單元，設定模擬相應的癥狀、體征。培訓及選拔SSP：招募志愿者學習劇本，而后依據劇本集中培訓6個學時，選擇合格的培訓者作為SSP。

1.2.1.3 ESP模擬形式運用于臨床實訓教學以《診斷學》心肺聽觸診及腹部觸診實訓項目為教學內容，實驗組選擇心肺聽診觸診電子模擬人，在帶教老師指導下，學生根據學習需求選擇各種生理性聽診音和各種病理性聽診音，在特定聽診部位做各種聽診練習，電子模擬人還可模擬心前區震顫，心包或胸膜摩擦感、觸覺語顫等胸部觸診體征，供學生觸診練習。腹部觸診實訓項目：在腹部觸診電子模擬人上，進行腹部觸診檢查。帶教老師可根據教學需要選擇性地使電子模擬人呈現正常肝、脾的大小及各種病癥所致肝、脾大小及質地的改變，供學生觸診檢查練習。《內科學》四大穿刺手法訓練，可在胸穿、腰穿、腹穿等模型上進行穿刺訓練。對照組采用傳統講授及觀看錄像等方法進行學習。

1.2.1.4 SSP模擬形式運用于臨床實訓教學實驗組采用SSP教學。SSP以扮演的病種為單元，模擬不同患者的典型癥狀及體征，提供學生進行問診、體格檢查及溝通技能訓練。SSP在教學過程中既是患者扮演者又是教學評估者。SSP和實驗組學生均能在角色扮演中獲益，教師在臨床實訓教學中主要是指導者和評估者。對照組采用傳統課堂講授教學法。

1.2.2 病案導入式教學法

1.2.2.1 病案編寫實驗組由經驗豐富的老師依據《中醫內科學》教學大綱，精心為學生挑選典型病例，組織編寫制作多媒體病案課件。編寫病案的宗旨是突出學習重點，具有代表性，盡可能涵蓋多個知識點，由淺入深，由常見病診斷和治療逐漸延伸到疾病的鑒別診斷和治療。

1.2.2.2 實施實驗組播放單元典型病案課件，根據病案課件給出的主訴、病史、癥狀、體征、輔助檢查等，組織4～5人學生組成討論小組，進行病案討論分析，將所學理論知識融會貫通，對主訴、病史、癥狀、體征和輔助檢查進行逐一分析、判斷，最終給出診斷結果及治療措施。而后由教師依據學生的討論結果，進行評講，給出正確答案。通過對病案的討論分析，鍛煉學生邏輯思維能力和運用基礎知識與臨床知識解決臨床實際問題的能力。對照組采用傳統課堂講授法教學。

1.2.3 以團隊為基礎的教學法

1.2.3.1 課前準備［4］本法在急診學實訓教學中運用，首先推選兩位資質較深的實訓老師分別主持TBL教學和傳統教學，組織課程開展過程中的集體備課，準備課件和病例資料，制訂較完善的教學方案并對教學環境進行選擇和布置。

1.2.3.2 實施實驗組5人組成一個急救團隊，推選一名主任，由主任分配組員工作任務，組員分別做生命體征檢查和神經系統檢查，必要時做心肺復蘇術和建立靜脈通道等一系列診斷及施救措施。對照組按傳統課堂講授法教學。

1.3 教學效果評價

隨堂測試：使用不記名的方法于每次課結束前15min進行考核，考核的內容為基礎知識和臨床技能，考核成績使用100分制進行評價［5］。期末考試：以筆試的形式考核相關理論知識并對臨床操作技能進行考核，滿分各為100分。綜合評價：帶教老師根據隨堂測試、期末考試及形成性考核成績（考勤+總結報告+小組自評和互評）對兩組學生進行綜合評價，成績使用100分制。問卷調查：課程完成后，帶教教師自行設計調查問卷，了解學生對新的教學方式的興趣度、自學能力等［6］。

表1 多元化教學方法實施結果（分，，n=62）

表1 多元化教學方法實施結果（分，，n=62）

注：A代表理論成績；B代表操作成績；C代表隨堂測試；D代表綜合測試

組別情景模擬教學法A B C D病案教學法A B C D團隊教學法A B C D對照組實驗組P值91.13±3.72 83.76±4.89 0.017 93.25±1.76 80.12±3.29 0.022 85.61±3.11 70.12±2.88 0.034 96.18±1.22 87.35±3.96 0.018 88.23±2.33 83.07±5.98 0.056 90.16±2.91 81.45±3.21 0.046 88.18±1.72 71.63±1.98 0.026 96.32±2.78 81.42±3.16 0.019 95.26±3.69 85.63±3.78 0.038 93.62±5.07 81.22±5.98 0.014 91.04±4.02 81.33±4.71 0.007 94.71±3.24 77.59±2.62 0.002

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用情景模擬教學法和TBL后，實驗組理論成績、操作成績、隨堂測試和綜合測試成績與對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；采用CBS后，實驗組操作成績、隨堂測試和綜合測試成績與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），理論成績與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。問卷調查顯示，91.94%的學生對新的教學方法表示認同，79.03%以上的學生認為其可提高學習興趣，調動學習積極性、主動性，提升職業素養，增強團隊意識，提高醫患溝通能力、病史采集能力、動手操作能力、解決問題的能力。見表2。

表2 實驗組問卷調查結果（例）

3 討論

目前，我國的醫學教育與國際化標準要求差距甚遠，教學效果不明顯。醫學教育始終是為臨床醫療服務的，但醫學生臨床能力培養問題一直是醫學院校的難題，臨床實踐技能更是醫學教育尤其臨床醫學教育的核心環節［7-10］。然而目前國內大多數醫學院校還是以“三段式”教育模式為主，即“基礎課程-臨床課程-醫院實習”，大大降低了學生參與教學的積極性［11-12］。本研究采用ESP情景模擬、SSP情景模擬、CBS和TBL相結合的多元化教學方法，對臨床實訓教學效果進行探究。情景模擬教學法其優勢是利用儀器設備和標準化病人，模擬患者和臨床工作情景，為學生提供一個無風險的模擬場景，使學生在相對真實的模擬情景中進行臨床技能操作［13］，規避了醫療風險、醫患關系緊張、醫學倫理等矛盾沖突。為此我校建立了醫學模擬實訓中心，營造出相對真實的臨床工作情景，學生如親臨其境，能夠反復進行臨床技能操作訓練。模擬實訓教學課程適用于診斷學、婦產科學、外科學、護理學等多個臨床實踐操作性強的學科，模擬形式包括高仿真模擬儀器設備和SSP兩種。高仿真模擬儀器設備形式教學即課前教師根據教學單元大綱要求和專業技能操作特點，結合模擬儀器設備的性能特點，選擇適宜的模擬儀器設備和模擬形式，使各種模擬形式優勢互補，貼近臨床，能充分發揮其模擬形式的實用性和可操作性；SSP形式教學指經過培訓后的學生，能恒定、逼真地模擬臨床患者的癥狀、體征和病史而接受學生檢查者，旨在扮演患者，復制真實臨床情況，充當患者、評估者和教學指導者三種功能的模擬患者［14-17］。本研究中引入SSP，其優勢為能夠在真人身上進行臨床技能訓練的同時，還能訓練醫患溝通技能，為現代臨床醫學教學和評估開辟了新的思路和方法。而本研究中采用的CBS教學法是將具有一定代表性的病案與教材內容有機結合，兼顧理論知識的掌握與實踐技能的培養，把學生帶入特定的事件情景中進行分析問題和解決問題，培養學生運用理論知識和臨床技能解決實際問題能力的一種教學方法［18-23］，其教學優勢是以病案為問題導向，激發學生的學習主動性，學生通過對病案分析、討論，早期接觸臨床問題，將基礎醫學理論與臨床知識和技能融會貫通，培養學生發現臨床實際問題并能分析、解決問題的能力，是實現培養高素質醫學人才的另一種教學方法，適用于臨床各科的臨床邏輯思維訓練。TBL教學法是由美國教育學家于2002年提出的創新性并逐漸興起的教學模式［24-25］。此模式下中學生是教學過程的主體，通過團隊協作訓練，樹立團隊協作精神，加強理論知識的理解和應用，培養分析問題、解決問題的能力，提高自我導向學習能力，教師是教學參與者，引導學生有目的的學習、討論。本研究將上述方法結合應用于臨床實訓教學中，表1結果顯示，在臨床實訓教學中采用情景模擬教學法和團隊教學后，與對照組比較，實驗組理論成績、操作成績、隨堂測試和綜合測試成績差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），采用病案教學法后，實驗組與對照組比較操作成績、隨堂測試和綜合測試成績差異有統計學意義（P＜0.05），理論成績差異無統計學意義（P＞0.05），總體來看實驗組成績明顯優于對照組，說明此方法具有一定的可行性。調查問卷結果表2中可以看出，在臨床實訓教學中采用多元化教學方法后，醫學生在提高學習興趣方面滿意的有49例，占79.03%；在醫患溝通能力培養方面滿意的有58例，占93.55%；在病史采集能力培養方面滿意的有44例，占70.97%；在學習積極性培養方面滿意的有47例，占75.81%；在職業素養提升方面滿意的有49例，占79.03%；在基礎知識掌握程度方面滿意的有47例，占75.81%；在增強團隊意識方面滿意的有57例，占91.94%；在解決問題能力培養方面滿意的有58例，占93.44%；在運用知識能力培養方面滿意的有53例，占85.48%；對新的教學方法滿意的有57例，占91.94%。

綜上所述，筆者在臨床實訓教學中，重視學生的能力培養和訓練，特別關注現代醫學教育的新理念和新方法，積極探索和運用醫學教育新形式，根據臨床實訓教學中技能訓練項目不同，選擇相適應的新興教學方法，取長補短，把新興教學方法和臨床技能訓練項目恰當結合，綜合運用多元化教學形式，有效解決了實踐教學需求和實踐教學現狀的矛盾沖突，為學生提供了安全有效的臨床實踐環境，激發了學生的學習熱情，提高了學生的臨床操作技能和醫患溝通能力，值得進一步推廣和應用。

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Im p lem entation and effect analysis of diversified teachingmethod in clinical practice teaching

ZHANG Liping1LINan2ZHAO Xianmin3ZHANGDawei1
1.Office of Academic Affairs，He'nan University of Traditiona1 Chinese Medicine，He'nan Province，Zhengzhou 450046，China；2.Department of Community Medicine，He'nan Province Staff-worker Hospita1，He'nan Province，Zhengzhou 450000，China；3.Co11ege of Basic Medicine，He'nan University of Traditiona1Chinese Medicine，He'nan Province，Zhengzhou 450046，China

Objective To observe the imp1ementation and effect of diversified teaching method in c1inica1 practice teaching.Methods In the c1ass of c1inica1practice teaching，the diversified teachingmethods with e1ectronic standardized patient（ESP）scene simu1ation，students standardized patients（SSP）scene simu1ation，case-based study（CBS）and team-based 1earning（TBL）were used，and the operation test and questionnaire were carried on.Results After taking scene simu1ation teaching methods and TBL，the theory scores，operationa1 scores，in-c1ass test scores and integrated test scores in the experimenta1group had significant differences compared with those of contro1group（P＜0.05 or P＜0.01）.After taking CBS，the operationa1scores，in-c1ass test scores and integrated test scores in the experimenta1group had significant differences compared with those of contro1group（a11P＜0.05），which had no significant difference in theory scores compared with that of contro1group（P＞0.05）.The resu1ts of questionnaire showed that 91.94%of the studentswere agreed with the new teachingmethod，79.03%of the students thought that it cou1d stimu1ate interest，enthusiasm and initiative in 1earning，improve professiona1 qua1ity，enhance the team consciousness，improve doctor-patient communication and medica1 history co11ection abi1ity，hands-on abi1ity and prob-1em so1ved ski11s.Conclusion Diversified teaching method can effective1y improve the c1inica1 operationa1 ski11s and doctor-patient communication of students，stimu1ate the 1earning enthusiasm of students，which is worthy of further popu1arization and app1ication.

C1inica1 practice teaching；Diversified teachingmethod；Effect

G642.0

A

1673-7210（2016）07（a）-0127-04

2016-03-13本文編輯：張瑜杰）

河南省高等教育教學改革研究項目（2014SJGLX225、2012SJGLX 180）；河南省教育技術裝備和實踐教育研究課題（GZS262）；河南省社科聯河南省經團聯調研課題（SKL-2014-2368）；河南中醫學院教育教學改革研究項目（2014JX18）。

張麗萍（1961.12-），女，副主任醫師，主要從事實訓教學和臨床技能研究。

張大偉（1963.2-），教授，碩士生導師，河南中醫藥大學教務處處長，主要從事中醫院校教學體系改革及臨床實訓教學研究。