大病保險之“病”

張曙霞

雖然大病保險覆蓋城鄉(xiāng)效果顯著，但部分險企存在微虧，其承辦積極性受挫。

“政

府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高。”保監(jiān)會副主席黃洪近日這樣評價大病保險全面實施一年多以來的成效。

數(shù)據(jù)顯示，截至今年9月底，大病保險已覆蓋10.5億城鄉(xiāng)居民。全國有16家保險公司承辦了605個項目，覆蓋了9.2億人。

成績背后仍有不足。大病保險快速發(fā)展的同時，定位不清、統(tǒng)籌層級低、醫(yī)療管控力度不大、保障政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦險企能力不足等問題也不斷凸顯。

此外，在高速增長的醫(yī)療費用和較高的報銷比例之下，盡管商業(yè)保險公司承辦了大量保險項目，但其業(yè)績僅表現(xiàn)為收支基本平衡，部分甚至出現(xiàn)虧損。這也為大病保險的持續(xù)運行打上了問號。

10月19日，保監(jiān)會連發(fā)5份文件，從多維度進一步完善商業(yè)大病醫(yī)保制度。這也預(yù)示著，為維護大病保險的健康運行，在制度層面找漏補缺的攻堅改革或已開啟。

大病保險穩(wěn)中存憂

目前，大病保險采取政府主導(dǎo)、市場化運作，即由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，并通過招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦，對參保人經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后仍需個人負擔(dān)的高額醫(yī)療費進行“二次報銷”。可以說，大病保險本質(zhì)上是基本醫(yī)保的延伸。

黃洪介紹，2015年以來，保險業(yè)參與各地大病保險政策制定、方案設(shè)計和業(yè)務(wù)承辦，成效明顯。一方面，大幅度提高了保障水平，今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%，目前，個案最高賠付達到111.6萬元。另一方面，也在一定程度上緩解了醫(yī)療費用過快上漲的勢頭。

而且，大病醫(yī)保與基本醫(yī)保系統(tǒng)對接、異地結(jié)算也取得了進展。黃洪表示，今年已經(jīng)有414個項目實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個項目實現(xiàn)了異地結(jié)算。2015年保險公司承辦大病保險項目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達到了73.1億元。一些地方的大病保險患者還享受到了遠程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。

一些地方開始嘗試“基本醫(yī)保+大病保險”、“基本醫(yī)保+大病保險+社會救助”等做法。例如，安徽省試點將基本醫(yī)保交由保險公司經(jīng)辦。在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋了基本醫(yī)保、大病保險及低保和優(yōu)撫對象救助、工傷補充保險等。

大病保險總體運行順暢的同時，問題和困難也不少。

首先，大病保險的定位依然不清楚。據(jù)了解，最初設(shè)計大病保險的初衷，是希望對參保人因大病形成的大額醫(yī)療費用給予報銷，但目前大病保險是以費用而非病種界定的，多數(shù)地方的大病保險都是對住院醫(yī)療費用的二次報銷。

根據(jù)各省發(fā)布的實施意見，大病保險起付線設(shè)定有所不同。例如，安徽、福建、廣東等大多數(shù)地區(qū)以上一年當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)，廣西、海南等地則給出具體金額標(biāo)準(zhǔn)，如原則上不得高于15000元。

“這實際上是一種普惠型的設(shè)計，會推高醫(yī)療費用，對高額醫(yī)療費用形成激勵。”黃洪說，像“小病大養(yǎng)”、“掛床”等現(xiàn)象，會占用大量的醫(yī)療資源，還產(chǎn)生了較高的醫(yī)療費用。

黃洪建議，要回歸大病保險的定位，在國家層面制定大病保險的病種目錄，各省市自治區(qū)在此基礎(chǔ)上增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效治療。

第二，大病保險的統(tǒng)籌層級比較低，分散風(fēng)險的能力不足。數(shù)據(jù)顯示，目前商業(yè)保險機構(gòu)承辦的605個大病保險項目中，省級統(tǒng)籌13個，占2.1%，地市級統(tǒng)籌的項目324個，縣區(qū)級統(tǒng)籌的項目268個，將近一半。

“大病保險的發(fā)展應(yīng)該堅持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級統(tǒng)籌，逐步支持各省市實行全省統(tǒng)籌，進而過渡到全國統(tǒng)籌。”黃洪說，目前保監(jiān)會正在積極推動和協(xié)調(diào)各地提升大病保險統(tǒng)籌層級，增強大病保險分散風(fēng)險的能力，也幫助保險公司分?jǐn)偨?jīng)營成本。

此外，一些地方大病保險的保障政策未能與民眾對健康醫(yī)療的需求、經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)保基金的水平等相適應(yīng)，醫(yī)療行為管控力度不夠，商業(yè)保險公司自身能力建設(shè)還不足，均考驗大病保險的長期可持續(xù)發(fā)展。

保本微利影響險企積極性

在大病保險成立之初，各地大多選擇將其交由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。

目前，人保、國壽、太平、民生、平安、太保、陽光等16家保險公司承辦的大病醫(yī)保項目達605個，覆蓋9.2億人，占大病保險總覆蓋人群的87.6%。

保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險公司承辦大病保險的保費收入及受托的管理基金共258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例約95%。今年1-9月，大病保險保費收入及受托的管理基金是271.68億元，已賠付支出超過80億，而大量的賠付將在第四季度進行。

近兩年各家保險公司對其大病保險收益情況少有提及。據(jù)黃洪介紹，從商業(yè)保險承辦大病保險項目來看，基本實現(xiàn)了收支平衡、保本微利。

“大病保險具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，必須堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業(yè)保險業(yè)務(wù)來經(jīng)營管理。”黃洪說，按照大病保險的制度設(shè)計，商業(yè)保險公司不能從中獲取高額利潤，在統(tǒng)籌層次比較低的地方承辦大病保險項目甚至可能微虧。

有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂，如果只是收支平衡，保險公司難以盈利，參與大病保險經(jīng)辦的積極性可能會受影響。

而且，不少地區(qū)大病保險的保障政策設(shè)計不盡合理，起付線低，封頂線很高。“商業(yè)保險公司承辦的605個大病保險項目，有近一半的大病保險項目沒有封頂線。”黃洪表示。

根據(jù)《財經(jīng)國家周刊》記者統(tǒng)計，各省大病保險實施意見中，明確規(guī)定賠付封頂線的只有海南（最高支付限額為22萬元）、山東（個人最高年補償限額為20萬元）兩省，其他省份大多明確表示“報銷額度上不封頂”。

此外，一些不合理的醫(yī)療費用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題依然存在。在大部分地區(qū)，商業(yè)保險只經(jīng)辦大病醫(yī)保，基本醫(yī)保部分的費用不受其監(jiān)督和控制，醫(yī)療費用超過起付線就需要買單，這導(dǎo)致保險公司風(fēng)險很大。

黃洪認(rèn)為，主要原因還是信息化程度不夠，比如，保險公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對接沒有到位等。保險公司第三方的監(jiān)督能力還有待提升。

“下一步，要充分發(fā)揮保險機構(gòu)全國統(tǒng)一法人的制度和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動相關(guān)部門和地方政府提高大病保險統(tǒng)籌層次，爭取實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，增強大病保險的抗風(fēng)險能力。”黃洪說。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病醫(yī)保和基本醫(yī)療保險要有一個有效的銜接機制，在基本醫(yī)保、大病保險、國家民政救助以及慈善救助等保障機制之間建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)，為民眾提供一站式服務(wù)。