癌癥基因篩查有用嗎？

文◎袁越

最近幾年流行基因算命，癌癥的基因篩查變成了一個(gè)很熱門的診斷項(xiàng)目，但很多時(shí)候這種篩查是沒(méi)用的，因?yàn)獒t(yī)生手里并沒(méi)有特效藥。

安吉麗娜·朱莉打算和布拉德·皮特離婚，不少八卦寫手紛紛寫文章替朱莉感到惋惜。不知她們想過(guò)沒(méi)有，朱莉是一個(gè)為了不得乳腺癌而甘愿事先切除健康乳腺的人，她對(duì)于自己未來(lái)生活的設(shè)計(jì)規(guī)劃要比一般人縝密得多，做決定時(shí)的勇氣也比一般人大得多，根本用不著替她操心。

朱莉之所以做出了切除乳腺的決定，是因?yàn)樗谝淮位蚝Y查時(shí)查出自己攜帶了乳腺癌基因BRCA1。BRCA1和BRCA2是最早被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床篩查的癌癥基因，如今得了乳腺癌的患者大都會(huì)先查一下自己是否攜帶了這兩個(gè)基因，再根據(jù)篩查結(jié)果決定治療方案。

朱莉在做基因篩查時(shí)并沒(méi)有得癌癥，所以她的決定讓很多人感到不解，認(rèn)為她太過(guò)謹(jǐn)慎了。事實(shí)上，朱莉之所以勇敢地做了這個(gè)決定，甚至在兩年后又摘除了自己的健康卵巢，絕不僅僅是因?yàn)樗w內(nèi)攜帶了致癌基因BRCA1，而是因?yàn)樗€有家族癌癥史。她有3位女性親人死于癌癥，她的母親就曾經(jīng)被診斷出患了乳腺癌，最終死于卵巢癌。統(tǒng)計(jì)表明，像她這樣不僅自身攜帶BRCA基因，而且還有家族癌癥史的婦女患乳腺癌或者卵巢癌的幾率大概在50%-90%之間，實(shí)在是太高了。

但是，如果一名婦女僅僅只是攜帶了BRCA基因，卻沒(méi)有家族癌癥史，那她患癌的比例就沒(méi)有那么高了，大部分醫(yī)生也不會(huì)建議這樣的人學(xué)朱莉的樣子事先做切除手術(shù)。

事實(shí)上，近年來(lái)有不少研究都表明，癌癥的預(yù)防性篩查并一定都是有用的，像乳腺癌的篩查很容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，給患者帶來(lái)不必要的精神負(fù)擔(dān)，總體效果不見(jiàn)得好。另外像前列腺癌這種發(fā)病時(shí)間晚，病情發(fā)展緩慢，而且不易轉(zhuǎn)移的癌癥，其篩查的整體效果更是不好，甚至已經(jīng)被很多國(guó)家取消了。

當(dāng)然了，癌癥篩查總的來(lái)說(shuō)還是很有用的，因?yàn)榘┌Y發(fā)現(xiàn)得越早就越容易治，治療效果也比晚期好很多。只是在某些特殊情況下，早期篩查的總體效果不見(jiàn)得好而已，具體情況還是遵醫(yī)囑吧。

以上說(shuō)的是癌癥的早期篩查，具體到癌癥的基因篩查，又有其特殊性。美國(guó)FDA是在1995年批準(zhǔn)BRCA基因用于癌癥病人的臨床篩查的，從那時(shí)到現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)去了20年，科學(xué)家們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了上千個(gè)致癌基因，但美國(guó)FDA卻只批準(zhǔn)了29項(xiàng)以治療為目的的癌癥基因臨床篩查項(xiàng)目，原因就在于絕大多數(shù)致癌基因即使查出來(lái)也沒(méi)用，因?yàn)獒t(yī)生們手里沒(méi)有合適的治療方案去對(duì)付它們。

為什么這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展如此緩慢呢？原因就在于致癌基因的種類實(shí)在是太多了。

首先，致癌基因可以按照細(xì)胞種類的不同分為先天和后天兩種，前者指的是發(fā)生在性細(xì)胞系里的基因突變，這樣的致癌基因是可遺傳的，朱莉攜帶的BRCA1基因就屬于此類。這類致癌基因研究得相對(duì)比較透徹，但所占比例并不高。絕大部分致癌基因都是后天得來(lái)的，也就是因?yàn)椴涣忌盍?xí)慣（比如抽煙）或者偶然因素（比如紫外線照射）而發(fā)生在體細(xì)胞內(nèi)的基因突變。這類基因突變種類繁多，但其中任何一個(gè)突變往往都只影響少數(shù)的患者，有時(shí)甚至連做臨床試驗(yàn)都招募不到足夠多的病人，這就極大地影響了制藥公司的研發(fā)興趣。

其次，所有基因突變當(dāng)中只有少數(shù)突變是真正能致癌的，科學(xué)術(shù)語(yǔ)稱之為“驅(qū)動(dòng)突變”（Driver Mutation），它們才是科學(xué)家要認(rèn)真對(duì)付的基因突變，其他那些突變屬于中性突變，不會(huì)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生任何影響，科學(xué)術(shù)語(yǔ)稱之為“過(guò)客突變”（Passenger Mutation），意思是說(shuō)它們就像是搭便車的，對(duì)車的行駛路徑?jīng)]有影響，無(wú)需關(guān)心。

最早被批準(zhǔn)的針對(duì)驅(qū)動(dòng)突變的藥物是美國(guó)基因泰克公司（Genentech）研制的赫賽汀（Herceptin，又名曲妥珠單抗），從此人類的抗癌斗爭(zhēng)進(jìn)入了靶向治療的時(shí)代。但科學(xué)家們很快就發(fā)現(xiàn)，需要對(duì)付的靶子實(shí)在是太多了！迄今為止仍然沒(méi)人知道一個(gè)癌細(xì)胞里到底存在多少個(gè)不同種類的驅(qū)動(dòng)突變，有些研究認(rèn)為健康細(xì)胞最少只需要兩個(gè)驅(qū)動(dòng)突變就能致癌，另外一些研究則認(rèn)為大多數(shù)癌細(xì)胞里都有20種以上的驅(qū)動(dòng)突變，它們都對(duì)細(xì)胞的癌變有貢獻(xiàn)。

更復(fù)雜的是，驅(qū)動(dòng)突變很可能是分階段起作用的，癌細(xì)胞在生長(zhǎng)、分化和轉(zhuǎn)移的過(guò)程中需要用到完全不同的驅(qū)動(dòng)突變，也就是說(shuō)，對(duì)付同樣一種癌癥，很可能需要設(shè)計(jì)出好幾種不同的靶向藥物才能完全控制它。

事實(shí)上，這就是為什么越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始借鑒艾滋病治療領(lǐng)域的雞尾酒療法，在同一個(gè)病人身上同時(shí)施用好幾種抗癌藥物。從目前有限的幾個(gè)病例來(lái)看，這種新思路的治療效果還不錯(cuò)，和單一藥物相比極大地延長(zhǎng)了某些癌癥病人的生存期。不過(guò)，這也就意味著病人的醫(yī)藥費(fèi)支出大大增加，因此這種雞尾酒療法并不是所有病人都能負(fù)擔(dān)得起的，將來(lái)是否會(huì)推廣也存疑。

雞尾酒療法更大的障礙在于可供選擇的靶向藥物數(shù)量太少。靶向藥物的研制需要高超的技巧，因?yàn)榘凶觽兌继苹恕Ｒ阎^大多數(shù)驅(qū)動(dòng)突變都發(fā)生在編碼蛋白質(zhì)的基因內(nèi)，這些蛋白質(zhì)有的位于癌細(xì)胞表面，對(duì)付起來(lái)相對(duì)容易，但更多的致癌蛋白位于癌細(xì)胞內(nèi)部，像比較著名的p53，RAS和MYC等致癌基因所編碼的蛋白質(zhì)都是如此。抗癌藥物的體積必須小到能夠鉆進(jìn)癌細(xì)胞肚子里才能起作用，但體積太小的藥物往往殺傷力也有限，很難把致癌蛋白質(zhì)徹底消滅干凈，這就是為什么即使科學(xué)家知道了某種驅(qū)動(dòng)突變的來(lái)龍去脈也很難研制出專門對(duì)付它的靶向藥。

以上種種原因?qū)е掳┌Y基因篩查領(lǐng)域進(jìn)展緩慢，因?yàn)椴槌鰜?lái)也沒(méi)用。這也是為什么在靶向治療越來(lái)越熱的今天，傳統(tǒng)的化療和放療仍然不能丟的原因，這兩種治療方式雖然副作用很大，但好在沒(méi)有特異性，對(duì)于幾乎所有的癌癥類型都有一定的療效。