助產士主導的孕產期連續照護模式對初產婦分娩結局的影響

黃群，姚培琴，張海文，羅琪

助產士主導的孕產期連續照護模式對初產婦分娩結局的影響

黃群，姚培琴，張海文，羅琪

分娩；初產婦；助產士；連續照護

助產士主導的孕產期連續照護模式是指助產士通過監測孕婦及其家庭在整個分娩過程中的生理、心理、精神及社會健康，為孕婦提供個體化的教育、咨詢及產前照護，并在分娩前、產時及產后提供連續性照護[1]。該模式在西方發達國家運用較成熟；而目前在我國，對孕產婦的照護基本都是片段性的，如產前孕婦學校的健康宣教，或助產士門診的產前咨詢。部分地區產時也開展導樂陪伴服務，但仍缺乏對孕婦及家庭身心的連續性照護，同時家屬也沒有參與其中。隨著我國經濟社會的發展，產婦需求的不斷提高，產科服務模式需要改變；同時遵從國家優質護理服務的大方針，需要延長助產士照護的時間截點，將產前、產時、產后的照護連續起來[2]。本文旨在探索適合我國國情的高級助產服務新模式，以期將我國的產科服務發展成為以“助產士主導正常妊娠分娩、產科醫生主導病理產科”為特色的服務系統；從而，擴大助產士的內涵、外延，倡導分娩重新回歸自然，降低剖宮產率，提高自然分娩率，促進母嬰健康。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年12月至2015年9月寧波市婦女兒童醫院產科門診定期產檢并在本院分娩的140例正常初產婦的臨床資料。納入標準：停經13周，單胎孕婦；無妊娠合并癥或并發癥；骨盆各徑線值在正常范圍內；無孕期高危因素，無長期的用藥史和明顯的急慢性感染癥狀；無精神及溝通障礙；寧波市常住人口(居住1年以上)。將140例初產孕婦按隨機數字分為實驗組和對照組，各70例。最終實驗組因外院分娩3例，孕期異常4例，退出研究1例，最終納入62例；對照組因外院分娩5例，孕期異常3例，退出研究2例，最終納入60例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 實驗組經醫院倫理委員會批準，由1名產科醫生（主治醫生資質）和6名助產士（10年以上助產經驗，主管護師及以上資質）組成干預小組，并在干預前對小組成員進行培訓。實驗組孕婦在醫生處接受常規產前門診后，與干預小組內的助產士進行配對，填寫知情同意書并與家屬共同接受孕產期干預計劃。（1）孕期：要求家屬參與，進行不少于3次的個性化指導。包括孕期營養和生活方式指導、孕期心理指導、孕期用藥指導，母乳喂養知識與技巧指導，介紹臨產征兆、講解自然分娩過程及應對技巧、拉瑪澤呼吸減痛技巧，提供分娩室特色服務指導（導樂陪伴與鎮痛分娩知識）及參觀分娩室、熟悉分娩室環境等。（2）分娩期：實施家屬參與的導樂陪伴分娩，包括一對一的助產士全程陪伴分娩、產時心理疏導與支持、自由體位分娩指導、拉瑪澤呼吸減痛法。（3）產褥期：實施家屬參與的產科床旁護理，并于產后2周進行家庭訪視與指導。包括床旁盆浴、撫觸指導、新生兒智護操指導、個性化的母乳喂養指導、新生兒護理指導、產后營養指導及康復指導及產后心理疏導。并接受電話咨詢，必要時增加訪視次數。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 對照組本組孕婦接受常規的孕產期護理。告知孕婦和家屬可自行選擇本院所開設的孕婦學校課堂、助產士門診、導樂陪伴和新生兒床旁護理。但無固定助產士提供連續性照護。

1.3 觀察指標比較兩組產婦分娩方式，產后出血率，新生兒出生體質量，新生兒窒息率及第一、第二產程時間。

1.4 統計方法應用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式比較實驗組剖宮產11例，自然分娩51例，剖宮產率為17.74%；對照組剖宮產21例，自然分娩39例，剖宮產率為35.00%。實驗組剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（2=6.994，P＜0.05)。

2.2 兩組自然分娩產婦第一、二產程時間比較實驗組51例自然分娩產婦第一產程時間為（375.12±241.30）min，對照組39例為（496.88±257.74）min，實驗組自然分娩產婦第一產程時間明顯短于對照組（t=2.33，P＜0.05）。

實驗組自然分娩產婦第二產程的時間為（47.90±27.17）min，對照組為（62.41±30.78）min。實驗組自然分娩產婦第二產程時間短于對照組（t=2.37，P＜0.05）。

2.3 兩組自然分娩產婦產后出血量比較實驗組51例自然分娩產婦產后2 h的陰道出血量為（248.67±103.41）m l，對照組39例為（306.29±132.85）m l，實驗組自然分娩產婦產后2 h陰道出血量少于對照組（t=2.31，P＜0.05）。

2.4 兩組新生兒體質量比較實驗組新生兒出生體質量低于對照組，差異有統計學意義（t=3.144，P＜0.05)。實驗組正常體質量分布中新生兒比率多于對照組，差異有統計學意義（2=7.490，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒出生體質量比較

2.5 兩組新生兒5min Apgar評分的比較實驗組評分在0～3分2例，4～7分為5例，8～10分為45例；對照組評分在0～3分1例，4～7分6例，8～10分42例；兩組差異無統計學意義（2=0.693，P＞0.05）。

3 討論

3.1 助產士主導的孕產期連續照護模式對產婦的影響隨著醫學科學的進步及人們生活水平的提高，孕產婦及家屬的婦幼健康保健意識及需求在不斷增強，非常需要尋找相關的健康信息，在妊娠期、分娩期和產褥期照顧婦女生育方面的各種需求[3]。本研究采用助產士主導的孕產期連續照護模式，順應“助產士全程連續性服務”理念，給予孕產婦整個孕期、產時和產后必要的支持、護理和咨詢[4]，滿足了孕產婦及家屬的健康教育需求。孕期提供不少于3次針對性地、多形式、系統化的教育，如自然分娩過程及應對技巧、講授拉瑪澤呼吸減痛法、分娩室的特色服務（導樂陪伴及鎮痛分娩等）；在孕36周后，組織“自然分娩體驗營”活動，參觀分娩室，熟悉分娩環境，從而消除了孕婦對分娩的焦慮、恐懼及對醫院的緊張、陌生感，樹立了自然分娩的信心，有利于提高自然分娩率。本研究顯示，實驗組的自然分娩率為82.26%，而對照組的自然分娩率為65.00%，實驗組的自然分娩率明顯高于對照組（P＜0.05）。

本研究實驗組在分娩期采用助產士主導的家屬參與的導樂陪伴分娩。在產程進展中，助產士全程一對一導樂陪伴分娩，在整個分娩過程中持續地給產婦以生理上、心理上及感情上的支持，使產婦感到舒適、安全，不斷地得到支持與鼓舞[5]。陪伴過程中，通過體位管理和拉瑪澤呼吸技巧的運用，達到非藥物性鎮痛分娩的作用。同時，家屬參與分娩照護，家屬的作用不能被其他人代替[6]。如梁金蘭等[7]研究表明，家屬陪伴分娩可緩解產婦負面情緒，加快產程，減少并發癥。本研究結果顯示實驗組自然分娩產婦的第一、第二產程時間及產后2h出血量均少于對照組（均P＜0.05），表明助產士主導的孕產期連續照護模式可以提高自然分娩率，縮短產程，減少產后出血量。

3.2 助產士主導的孕產期連續照護模式對新生兒的影響孕期體質量的管理一直是孕期監護的重要因素，孕婦超重對母嬰的不利影響近年來已引起高度重視，產婦的過度肥胖和營養不良會造成巨大兒或胎兒發育遲緩等一系列并發癥。孕婦需要不斷接受營養和運動方面的指導，使孕期體質量控制在正常的范圍內[8]。黃玉華等[9]研究表明通過孕期營養指導能有效避免低體質量出生兒及巨大兒，對提高新生兒出生質量有重要的意義。本研究中，接受助產士主導連續性照護模式的產婦所分娩的新生兒體質量分布較對照組更多分布于正常體質量范圍（P＜0.05），可能與該模式為孕婦及家屬提供孕期營養指導，并與產婦及家屬建立了長期良好的溝通有關，使其能合理搭配膳食，并能夠及時發現和干預孕婦體質量管理中出現的問題，實現營養均衡，從而減少了巨大兒及低體質量兒的出生。

綜上所述，助產士主導的孕產期連續照護模式，可有效提高自然分娩率，縮短產程，降低產后出血發生率，減少巨大兒或者低體質量兒的出生，值得臨床助產服務的借鑒與推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.069

R473.71

B

1671-0800(2016)10-1391-03

浙江省人口計劃生育科研項目（2014KYB359）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫院

黃群，Email：2622061765@ qq.com