房室結(jié)折返性心動(dòng)過速食道心房調(diào)搏診斷價(jià)值研究

范影　南景龍　白原　竇麗　賀文帥　安勁松

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速食道心房調(diào)搏診斷價(jià)值研究

范影南景龍白原竇麗賀文帥安勁松

目的 研討食道心房調(diào)搏對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷價(jià)值，為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的診斷及進(jìn)一步導(dǎo)管射頻消融治療提供指導(dǎo)及診斷依據(jù)。方法 通過分析統(tǒng)計(jì)69例心動(dòng)過速患者食道心電圖，并分析其S2R躍增值、RP'E間期等數(shù)值，將研究結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算食道心房調(diào)搏對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。結(jié)果 與心內(nèi)電生理檢查相比，食道電生理檢查對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速診斷無明顯差異，對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速診斷有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。結(jié)論 食道心房調(diào)搏是一種安全、有效的診斷房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的方法，可在臨床中作為必要檢查，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管射頻消融具有指導(dǎo)作用

食道心房調(diào)搏；房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）是臨床中常見的心律失常，為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）的一種[1]，多為房室結(jié)雙徑路所致，部分患者為房室結(jié)多徑路所致，此類心律失常的特點(diǎn)為突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，因而部分PSVT患者很難在癥狀發(fā)作時(shí)記錄到體表心電圖，但無臨床癥狀發(fā)作時(shí)體表心電圖多正常。其中一部分患者在癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到體表心電圖，但體表心電圖較易造成誤診，原因是異位或逆行P’波與QRS波、ST段或T波的重疊，難以確定P’波與QRS波的關(guān)系，且體表心電圖不容易鑒別屬于AVNRT還是房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。

鑒于以上存在的問題，食道心房調(diào)搏（TEAP）顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疑似PSVT患者，TEAP可以誘發(fā)PSVT，描記體表及食道心電圖，明確心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)情況，并且在明確后還可以終止PSVT的發(fā)作，這對(duì)于正在發(fā)作PSVT的患者，無疑是一個(gè)較好的治療方法。

本文通過69例心動(dòng)過速患者TEAP及心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在評(píng)估與探討TEAP對(duì)AVNRT的診斷價(jià)值，并為進(jìn)一步進(jìn)行的導(dǎo)管射頻消融（RFCA）確定的靶點(diǎn)，為根治AVNRT提供指導(dǎo)。

1　資料和方法

1.1研究資料

選擇我院2010年3月～2015年12月有PSVT發(fā)作且行TEAP 與RFCA治療的69例住院患者，男性26例，女性43例，年齡14～73歲，平均（44.21±23.80）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者接受檢查及治療前確定沒有應(yīng)用抗心律失常藥物或者停用抗心律失常藥物大于等于5個(gè)半衰期；（2）術(shù)前心彩超檢查確定無心房、心室增大；（3）確定為窄QRS波群心動(dòng)過速，即QRS波時(shí)限＜0.11 s；（4）術(shù)前檢查確定不存在離子紊亂；（5）所有患者均行心內(nèi)電生理檢查與RFCA。

1.2設(shè)備與方法

1.2.1食道電生理檢查 采用東方電子儀器廠生產(chǎn)的XD-5A型心臟電生理刺激儀，經(jīng)鼻腔送入食道電極，起搏電壓調(diào)整為15～30 V，脈寬10 ms，起搏方式采用S1S1遞增刺激及程序期前刺激法（S1S2、 S1S2S3），誘發(fā)出PSVT，對(duì)于未能成功誘發(fā)者，經(jīng)調(diào)整基礎(chǔ)刺激周期后繼續(xù)采用S1S1、S1S2、S1S2S3法刺激，或者采取加用阿托品方法，直到誘發(fā)出PSVT，誘發(fā)出PSVT后立即記錄體表及食管心電圖。

1.2.2心內(nèi)電生理檢查及RFCA術(shù) 電生理標(biāo)測(cè)程序和射頻導(dǎo)管消融方法及成功標(biāo)準(zhǔn)參照關(guān)于射頻導(dǎo)管消融術(shù)的療效判斷與旁道定位標(biāo)準(zhǔn)推薦方案，將標(biāo)測(cè)電極放置于冠狀靜脈竇、右心室前間隔（His束部位）、右心室心尖部及高位右心房，其檢查內(nèi)容包括房室/室房傳導(dǎo)順序、傳導(dǎo)特性及心動(dòng)過速誘發(fā)和終止。

1.3研究指標(biāo)

（1）RP'E：PSVT發(fā)作時(shí)遠(yuǎn)端食管導(dǎo)聯(lián)QRS波群起點(diǎn)到P'波波峰的距離。（2）P'V1與P'E激動(dòng)時(shí)序：PSVT發(fā)作時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)中P波與食道心電圖中P波出現(xiàn)的先后時(shí)序。（3）S2R躍增值：S2R突然延長(zhǎng)的距離。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）通過食道電生理，行心房S1S2負(fù)掃，當(dāng)S2縮短10 ms，房室傳導(dǎo)S2R延長(zhǎng)≥60 ms，判定為房室結(jié)雙徑路，當(dāng)誘發(fā)后發(fā)作PSVT后馬上記錄食道心電圖，并同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖，如果食道心電圖中發(fā)現(xiàn)逆行P波重疊于QRS波群終末，或位于QRS波群稍后，而RP'E間期≤70 ms，并且P'V1與P'E幾乎同時(shí)出現(xiàn)，判定為慢-快型AVNRT。

（2）心內(nèi)電生理檢查：電生理標(biāo)測(cè)程序及診斷標(biāo)準(zhǔn)按關(guān)于射頻消融導(dǎo)管消融術(shù)的療效與旁路定位標(biāo)準(zhǔn)推薦方案進(jìn)行。

（3）計(jì)算食管電生理檢查對(duì)比于心內(nèi)電生理檢查診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，具體計(jì)算方法為：敏感性=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%，特異性=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%，準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者的食管心電圖數(shù)據(jù)分析

對(duì)69例患者食管心電圖中的RP'E、P'V1-P'E、S2R躍增值及P'V1與P'E激動(dòng)時(shí)序等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，AVNRT組有S2R躍增值，P'V1與P'E激動(dòng)時(shí)序?yàn)橥瑫r(shí)激動(dòng)，食道電生理檢查結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果相比較對(duì)AVNRT診斷率一致，食管電生理與心內(nèi)電生理比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2診斷的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性分析

表1　食道心房調(diào)搏與心內(nèi)電生理檢查對(duì)AVNRT的診斷結(jié)果

根據(jù)食道心電圖對(duì)所有PSVT患者診斷結(jié)果計(jì)算TEAP對(duì)AVNRT診斷的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性，見表2。

表2　食道心房調(diào)搏對(duì)AVNRT診斷的敏感性、特異性與準(zhǔn)確性

3　討論

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是由于患者存在的房室結(jié)雙徑路（DAVNP）[2]，雙徑路由β路徑和α路徑組成，β路徑為快路徑，其傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期長(zhǎng)，α路徑為慢路徑，其傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短，當(dāng)不發(fā)生房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)，竇性沖動(dòng)沿β快路徑下傳，激動(dòng)心室，此時(shí)PR間期正常，但是當(dāng)房性早搏發(fā)生在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，其向下傳導(dǎo)時(shí)因?yàn)榭炻窂教幱诓粦?yīng)期，房性早搏便經(jīng)由α慢路徑向前傳導(dǎo)，但由于慢路徑傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快路徑在此期間已恢復(fù)了其興奮性，此時(shí)經(jīng)慢路徑傳導(dǎo)過來的沖動(dòng)便經(jīng)由快路徑折返回了心房，產(chǎn)生一次心房回波，當(dāng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至房室結(jié)時(shí)，慢路徑已恢復(fù)了其興奮性，沖動(dòng)又再一次由慢路徑前向傳導(dǎo)，如此反復(fù)，便形成折返，導(dǎo)致心動(dòng)過速發(fā)生，因?yàn)檎鄯德窂轿挥诜渴医Y(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)可記錄普通體表心電圖，但體表心電圖中因?yàn)镻波與QRS波、ST段及T波非常容易重疊，導(dǎo)致有時(shí)P波不易分辨，使得室上性心動(dòng)過速不易確診，并不易區(qū)分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或房室折返性心動(dòng)過速。

但食道心電圖可清楚的分辨P波與QRS波的關(guān)系，其機(jī)制為：食道的前壁與左心房的后壁緊鄰，將電極放置在食道內(nèi)，可記錄心房電活動(dòng)，記錄到清晰的心房波（P’波），P’波與體表心電圖P波相比，其波形獨(dú)特，振幅高，且可呈正負(fù)雙向，使得P’波易于辨認(rèn)，與QRS波關(guān)系也可清晰易辨，如果食道心電圖中在QRS波起始的70 ms內(nèi)看到高尖的P’波，或完全看不到逆?zhèn)鞯腜’波，即RP’間期小于等于70 ms，同時(shí)結(jié)合心電圖存在S2R間期大于等于60 ms,可診斷為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速，心電圖存在S2R間期大于等于60 ms的機(jī)制為：心動(dòng)過速發(fā)作之初，沖動(dòng)轉(zhuǎn)由慢路徑前傳，會(huì)出現(xiàn)沖動(dòng)延遲，便可出現(xiàn)S2R間期延長(zhǎng)。

研究中顯示TEAP對(duì)于AVNRT診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性為90%、91.8%、91.3%，提示TEAP對(duì)AVNRT具有很高的診斷價(jià)值，與以往報(bào)道結(jié)果相一致[3-7]，與體表心電圖及心內(nèi)電生理檢查相比，TEAP有著準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于PSVT可作出鑒別，并可終止PSVT發(fā)作，還可為進(jìn)一步的射頻消融治療提供指導(dǎo)，縮短時(shí)間，故TEAP在臨床中有著不可替代的作用。

[1]黃宛．臨床心電圖學(xué)[M]．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：327．

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Diagnostic Value of Esophageal Atrial Pacing With Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia

FAN Ying NAN Jinglong BAI Yuan DOU Li HE Wenshuai AN Jingsong Department of Cardiovascular Medicine, The Inner Mongolia Autonomous Region People's Hospital, Hohhot Inner Mongolia 010010, China

Ob jective To study esophageal atrial pacing in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia diagnostic value for tachycardia,atrioventricular nodal reentry tachycardia and further the diagnosis speed catheter radiofrequency ablation in the treatment of providing guidance and diagnosis. Methods Through the statistical analysis of 69 cases of tachycardia in patients with esophageal electrocardiogram, and analysis of the S2R, RP'E interval numerical value step, the research results and intracardiac electrophysiological examination results were compared, the calculation of transesophageal atrial pacing atrioventricular nodal reentrant tachycardia diagnostic sensitivity, specificity and accuracy. Resu lts Compared with the cardiac electrophysiological exam ination, there was no significant difference in the diagnosis of atrioventricular nodal reentry tachycardia. The sensitivity, specificity and accuracy of the diagnosis of atrioventricular nodal reentry tachycardia were higher. Conclusion Esophageal atrial pacing is a safe and effective method in the diagnosis of atrioventricular nodal reentry tachycardia. It can be used as a necessary check in clinical practice.

Esophageal atrial pacing, A trioventricular nodal reentry tachycardia, Paroxysmal ventricular tachycardia

R541．7+1

A

1674-9308（2016）31-0076-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．045

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010010