經皮肝膽囊穿刺引流術在高齡高危急性膽囊炎中的應用體會

劉忠

【摘要】 目的：探討超聲引導下經皮肝膽囊穿刺引流術在高齡高危急性膽囊炎人群中的應用。方法：對2010年1月-2016年5月先行經皮肝膽囊穿刺引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除術的45例高齡高危急性膽囊炎患者臨床資料回顧總結。結果：45例患者均一次置管成功，并在1～3個月內成功進行了腹腔鏡膽囊切除術。結論：對高齡高危的急性膽囊炎患者先行經皮肝膽囊穿刺引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除術是一項安全可靠的治療措施。

【關鍵詞】 高齡高危急性膽囊炎； 經皮肝膽囊穿刺引流術； 腹腔鏡膽囊切除術

中圖分類號 R575.61 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0151-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.084

急性化膿性膽囊炎是肝膽外科最為常見的急癥疾病，具有膽囊切除術的絕對手術指征，但目前我國已進入老齡化社會，急性膽囊炎患者中高齡高危患者明顯增加，其中老年膽石癥并發化膿性膽囊炎和化膿性膽管炎的比例較高，占12.8%～32.0%，且病變發展迅速，往往會發生休克、敗血癥[1]，且這一特殊人群年老體弱，發病時一般情況差，常合并重要臟器的功能不全，對于這些無法耐受急診手術的患者，筆者所在醫院近幾年來應用超聲引導下經皮肝膽囊穿刺引流，待癥狀緩解、一般情況改善后，擇期再行腹腔鏡下膽囊切除術。回顧總結筆者所在科自2010年1月-2016年5月的45例高齡高危急性化膿性膽囊炎，先行經皮肝膽囊穿刺引流擇期行腹腔鏡下膽囊切除術的患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2016年5月筆者所在醫院收治的高齡高危急性梗阻性膽囊炎45例，其中男20例，女25例，年齡60～85歲，平均75歲；其中合并糖尿病35例，高血壓、冠心病、房顫20例，慢性阻塞性肺疾病3例，休克7例；入院時發作時間為20 h～5 d。對于急性膽囊炎的診斷以中華醫學會外科學分會膽道外科學組（2011版）為診斷標準：（1）癥狀及體征右上腹痛，Murphy征陽性，右上腹壓痛、包塊、肌緊張、反跳痛；（2）全身反應：發熱，C反應蛋白升高，白血病升高，確診為急性膽囊炎，癥狀和體征及全身反應至少各有一項為陽性；（3）在影像學上表現：膽囊長徑大于8 cm，短徑大于4 cm，壁厚大于4 cm[2]，上述患者均在癥狀緩解后1～3個月內完成腹腔鏡下膽囊切除術。

1.2 方法

患者取平臥位或左側臥位，彩超檢查了解膽囊位置、大小及周圍臟器情況，選擇穿刺點和穿刺途徑，穿刺點選擇右肋下或第九肋間，盡量自膽囊床的中央進入膽囊，針道一般選擇通過肝Ⅴ段，具體操作為彩超引導下使用8F“豬尾”引流管穿刺進入膽囊，抽出膽汁后將引流管插入合適深度，一般為5 cm，拔出針芯，外接引流袋，并妥善固定，抽取膽汁進行細菌培養及藥敏。

1.3 術后處理

平臥6 h，監測生命體征，全身抗感染（根據膽汁培養藥敏結果進行調整），補液，維持水電平衡，治療患者基礎疾病，如有引流管堵塞可沖洗，3周后拔除引流管。

2 結果

45例患者穿刺置管引流均成功，無膽漏、出血、氣胸、腸管損傷等并發癥的發生，患者腹痛、發熱等癥狀迅速緩解，休克很快得到糾正，每天膽汁引流量100～200 ml，其顏色漸由渾濁變澄清，3周后拔除引流管，根據患者基礎疾病情況均選擇在1～3個月內行腹腔鏡下膽囊切除術，無轉腹，無死亡病例。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的發展及提高，急性膽囊炎已多選擇腹腔鏡膽囊切除術，其炎癥的輕重不再是是否選擇腔鏡手術的主要因素，但對于上述的一些特殊人群的急性膽囊炎，可能選擇先行經皮肝膽囊穿刺引流，擇期再行腹腔鏡膽囊切除術，在安全性上為更妥。

3.1 老年患者急性膽囊炎的特點

老年患者的急性膽囊炎90%由結石引起[3]，其特點：（1）膽囊壁充血水腫明顯。因老年人抵抗力差，很快發展為化膿性膽囊炎，如膽囊內壓力繼續升高，膽囊壁血管受壓導致血供障礙，膽囊壁易壞疽穿孔。（2）膽囊動脈多為單支，而且老年人多合并動脈硬化，膽囊動脈管壁僵硬狹窄，腔內易形成血栓影響膽囊血供，而易發生膽囊壞疽穿孔。（3）老年人反應遲鈍，一旦癥狀明顯則膽囊已化膿，病情發展迅速，短期內可出現感染性休克或多臟器功能的損害而危及生命。（4）有一部分老年人來醫院就診時發作時間已超過72 h，對于急性膽囊炎，在發作72 h內組織以水腫為主，粘連較疏松，手術時易于分離，故在發作72 h內手術可以縮短手術時間，減少膽道損傷、出血及轉腹等并發癥的發生[4]，但超過72 h后膽囊炎癥水腫更加明顯，粘連加重，解剖難度明顯增加，對于這樣的患者行腹腔鏡膽囊切除術，不僅手術時間、難度明顯增加，術中出血、損傷鄰近臟器的可能性大大增加，而且轉腹率也明顯增加，本組45例擇期均行腹腔鏡膽囊切除術，無一例轉腹。

3.2 對于擇期行腹腔鏡膽囊切除的手術時機的判定

急性膽囊炎癥狀、體征消失，白細胞計數恢復正常，影像學檢查提示膽囊無腫大，膽囊壁厚<4 mm，可作為膽囊急性炎癥消退的依據，此時進行手術，手術難度已大大降低，但可能也有少數病例膽囊三角解剖欠清楚，存在粘連，這除了與膽囊炎癥本身有關外，還與穿刺點太靠近膽囊頸部有密切關系，所以穿刺時盡量以膽囊床中央為穿刺點，以減少膽囊三角處的粘連而減少手術的難度。另外此時有部分患者膽囊頸管仍有結石嵌頓，但從實際手術操作來看這不是手術時機的判斷因素。

3.3 經皮肝膽囊穿刺引流的適應證和禁忌證

經皮肝膽囊穿刺引流術簡單易行，并發癥少，療效快而確切，從而被指南推薦用于中重度急性膽囊炎的治療[2]，但也不能刻板的強調對急性膽囊炎先行經皮肝膽囊穿刺引流，擇期行腹腔鏡膽囊切除術，這并非理性，這樣可能存在延誤治療，錯失最佳手術時機，增加手術難度與風險，且有高達15%的患者短期內急性膽囊炎再次發作或繼發膽管結石、胰腺炎[5]，而使病情加重，風險增加，醫療成本加大，甚至擇期治療計劃失敗而匆忙急診手術。故對于選擇經皮肝膽囊穿刺引流的患者有嚴格的適應證和禁忌證。

適應證：急性梗阻性化膿性膽囊炎、急性非結石性化膿性膽囊炎、膽囊積膿患者經短期非手治療未見好轉，且年老體弱、合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病，不能耐受麻醉和手術者及家屬拒絕手術者，為贏得搶救時機均可行經皮肝膽囊穿刺引流術。對有彌漫性腹膜炎，大量腹腔積液，膽囊壞疽穿孔者、膽囊壁厚且囊腔小，可疑癌變者，有Charcot三聯征、B超提示膽囊萎縮、膽管擴張，有明顯出血傾向者及穿刺時患者不能配合者均應視為禁忌證[6]。

3.4 穿刺體會及注意事項

（1）整個穿刺過程必須讓穿刺針在超聲的直視下操作；（2）在肝內的針道應與肝邊緣距離大于2.5 cm，盡量在膽囊床的中央區進入膽囊，且不靠近膽囊頸部，絕對避免在膽囊裸區進針；（3）針道要避開肝內血管，以減少穿刺道出血的發生；（4）膽囊腔內引流管長度以4～6 cm為宜，太短易滑脫，太長易堵塞，還可能導致患者疼痛。

3.5 引流管拔除的時機

長時間的帶管可能會帶來膽汁滲漏、胸膜滲出并感染、引流管移位、折斷或脫出等并發癥，大部分患者不能耐受[7-8]。筆者選擇拔除引流管的時機為：（1）置管時間為3周左右，患者先出院，到時候來院拔管；（2）患者無急性膽囊炎的癥狀和體征；（3）引流出的膽汁不渾濁，細菌培養陰性；（4）血常規及肝功能基本正常；（5）有部分學者認為術后2～3周行膽道造影證實膽道通暢后方可拔管[9]，筆者認為拔管前無需造影，因為有部分急性膽囊炎的患者膽囊管內有結石嵌頓或由于炎癥膽囊管已閉塞，另外造影可能會導致：①逆性膽道感染；②如膽囊頸管內有結石，造影時有將結石推入膽總管的可能。所以筆者拔管前不作膽道造影。

綜上所述，對于一些高齡高危急性膽囊炎患者，在其急性發作期，因當時一些高危因素的影響導致不能急診行膽囊切除術，采用先行經皮肝膽囊穿刺引流，待炎癥控制視其基礎疾病擇期行腹腔鏡膽囊切除術，符合控制損傷理念，是一項比較可靠的治療措施。

參考文獻

[1]黎介壽，吳孟超，黃志強.手術學全集普通外科手術學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：845.

[2]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.

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[4] Abdulmohsen A，Al-Mulhim.Timing of early laparoscopic choleeystectomy for acute cholecystitis[J].JSLS，2008，12（3）：282-287.

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[8]王雨，劉湘林，閻勇，等.急性膽囊炎聯合、分期及微創治療512例臨床療效分析[J].西南國防醫藥，2011，21（11）：1195-1197.

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（收稿日期：2016-06-29）