多排螺旋CT在快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治替牙期骨性反牙合的應(yīng)用效果

李洪+朱光恒+黃文英

【摘要】 目的：探討多排螺旋CT在快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治替牙期骨性反的應(yīng)用效果。方法：36例兒童替牙期骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)患兒均接受快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治治療，均同時(shí)接受拍攝X線片及MSCT片，測量上下頜骨各項(xiàng)參數(shù)。結(jié)果：X線片與MSCT的SNA角、SNB角、ANB角、U1-NA角、頜凸角、U1-NA距、ANS-Ptm距、L1-MP角及U1-SN角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線片各角的CV值均高于MSCT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：多排螺旋CT在替牙期骨性反兒童快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治中上頜骨相關(guān)指標(biāo)測量的精確度更高，離散程度小，重復(fù)測量結(jié)果好，通過較準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)分析來探討快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治替牙期骨性反誘導(dǎo)上頜骨生長量的變化，對該技術(shù)作出更為準(zhǔn)確的療效評價(jià)并指導(dǎo)臨床治療等方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 多排螺旋CT； X線片； 替牙期； 骨性反； 快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引

【Abstract】 Objective：To investigate the application effect of multi-slice spiral CT in orthodontic treatment of skeletal crossbite during mixed dentition by rapid maxillary expansion device combined with anterior traction.Method：36 children with mixed dentition skeletal class III malocclusion were treated with rapid palatal expansion and protraction treatment，were also being filmed X-ray and MSCT sheet，measuring the parameters of the upper and lower jaw.Result：X-ray and MSCT SNA angle，SNB angle，ANB angle，U1-NA angle，angle of convexity，U1-NA distance，ANS-Ptm distance，L1-MP angle and U1-SN angle of comparison，the differences were statistically significant（P<0.05）.X-ray of the CV were higher than MSCT，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The accuracy of multi slice spiral CT measurement of related indexes in skeletal malocclusion in mixed dentition children rapid palatal expansion combined with maxillary protraction in the higher dispersion degree of small， repeated measurement results， through the analysis of measurement data is more accurate to evaluate the rapid palatal expansion with anterior traction of mixed dentition skeletal crossbite occlusion induced changes in maxillary growth， the technology to make more accurate evaluation of curative effect and has high application value and guiding the clinical treatment.

【Key words】 Multi-slice spiral CT； X-ray； Dentition； Skeletal crossbite； Rapid palatal expansion technique with protraction

First-authors address：The Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.035

安氏Ⅲ類錯(cuò)是口腔科較常見的錯(cuò)頜畸形，其不僅影響患者的美觀、發(fā)音及咀嚼功能，還對口腔及顱面周圍相關(guān)的軟硬組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化，對青少年的健康成長帶來較大的不利[1-3]。安氏Ⅲ類錯(cuò)臨床上發(fā)病率較高，文獻(xiàn)[4]報(bào)道顯示為5.5%，治療難度較大，口腔科學(xué)者多建議早期矯治，目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是在乳牙期或替牙期進(jìn)行早期的正畸矯治，以盡可能減少成人后的外科手術(shù)的概率[5-6]。快速擴(kuò)弓器可迅速解除后牙反關(guān)系，上頜前方牽引可促進(jìn)上頜骨的向前生長，又可擴(kuò)大上氣道間隙，改善兒童的呼吸功能。多排螺旋CT在牽引聯(lián)合擴(kuò)弓治療中可獲取上頜骨不同角度的三維圖像，精確測量治療前后上頜骨各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為擴(kuò)弓及牽引矯治提供參考。本文分析了多排螺旋CT（MSCT）在替牙期骨性反兒童快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院口腔門診收治的兒童替牙期骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)的患兒36例作為研究對象，均符合骨性反的診斷標(biāo)準(zhǔn)。36例患兒中男21例，女15例，年齡8～13歲，平均（10.7±2.2）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）替牙期兒童，年齡8～13歲；（2）前牙反、磨牙為近中關(guān)系；（3）矢狀骨面型為Ⅲ類骨面型；（4）側(cè)貌為凹面型；（5）首次接受正畸矯治；（6）知情知悉并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<8歲或>13歲；（2）安氏Ⅰ類、Ⅱ類錯(cuò)；（3）非替牙期；（4）不同意本研究內(nèi)容。

1.3 治療方法

1.3.1 設(shè)備 快速擴(kuò)弓器及彈力牽圈引由3M Unitek公司生產(chǎn)；前方牽引器及直絲弓帶環(huán)由長沙天天齒科器材有限公司提供。

1.3.2 矯治器的設(shè)計(jì)制作及治療方法 以上頜兩側(cè)第一恒磨牙及第一雙尖牙或第一乳磨牙作為固定牙，在其上粘帶環(huán)，帶環(huán)舌側(cè)焊接快速擴(kuò)弓器的4條連接臂，另在兩側(cè)第一雙尖牙或第一乳磨牙帶環(huán)近中頰側(cè)焊接牽引鉤。制作完就位后，每天早晚各加力1次，每次轉(zhuǎn)動1/4圈，直到上后牙舌尖與下后牙頰尖相對為止。

1.3.3 固定擴(kuò)弓器維持治療效果 使用面具式前方牽引器，在兩側(cè)第一雙尖牙或第一乳磨牙帶環(huán)近中頰側(cè)牽引鉤及面具式前方牽引器拉鉤間橡皮圈牽引，每側(cè)牽引力200～300 g，方向向前下方與合平面呈15°，每天佩戴12～14 h，直至治療結(jié)束。

1.4 拍片方法

1.4.1 X線片拍片 采用美國Kodak9000拍攝傳統(tǒng)頭顱側(cè)位片，拍攝時(shí)，要求患者雙眼平視前方，雙唇自然放松，保持正中咬合位，雙側(cè)機(jī)械耳塞對接良好，采用頭顱固定頭位保持圈眶耳平面平行于地面。X線投照條件為：電壓62 kV，電流8 mA，X線距離患者正中矢狀面距離為150.00 cm，放大比率為1∶1。

1.4.2 MSCT拍片方法 儀器為東芝64排螺旋CT。拍片體位與X線片一致，頦兜和頭架固定頭顱位置，保持眶耳平面平行于地面，調(diào)整MSCT掃描基線位于平面，掃描范圍為自眶上緣至頦部。掃面參數(shù)如下，可視范圍13 cm×10 cm，掃描速度360°/s，像素為0.4立體像素，掃描時(shí)間4 s，層厚0.5 mm，重建間距為0.5 mm，管電壓120 kV，管電流10 mA。

1.4.3 測量項(xiàng)目 X線片機(jī)獲取的X線圖片，導(dǎo)入WinCeph 8.0軟件，調(diào)整X線對比度及亮度，輔助讀片，依據(jù)X線片上刻度標(biāo)記設(shè)置好刻度值，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師描述組織標(biāo)記點(diǎn)。MSCT圖像數(shù)據(jù)經(jīng)Invivo5軟件進(jìn)行處理，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師描述組織標(biāo)記點(diǎn)。分別測量SNA角：前顱底平面-上齒槽座點(diǎn)角；SNB角：前顱底平面-下齒槽座點(diǎn)角；ANB角：上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角；U1-NA角：上中切牙長軸與NA連線的交角；U1-NA（mm）：上中切牙切緣至NA連線的垂直距離；U1-SN角：上中切牙長軸與前顱底平面的交角；頜凸角：NA與PA延長線之交角；L1-MP角：下中切牙長軸與下頜平面的交角。上頜長度（ANS-Ptm距）翼上頜裂垂線至前鼻棘垂線間的距離。CV=（SD/Mean）×100%，CV為變異系數(shù)，SD為標(biāo)準(zhǔn)差，Mean為均值。CV值越大，表明數(shù)據(jù)的離散程度越高，重復(fù)性差；而CV值越小，表明數(shù)據(jù)的離散程度越低，重復(fù)性好[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

X線片的SNA角、SNB角、ANB角、U1-NA角、頜凸角、U1-NA距、ANS-Ptm距、L1-MP角及U1-SN角與MSCT的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。X線片SNA角的CV值為1.97，MSCT的CV值為1.93，X線片SNA角的CV值明顯較高，且X線片的CV值均明顯高于MSCT的CV值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。固定擴(kuò)弓器維持治療效果見圖1～2。

3 討論

3.1 上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引的作用機(jī)制 上頜骨包含上頜骨體及牙槽骨，上頜骨面的增加是骨生長及骨縫骨沉積的綜合作用結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的擴(kuò)弓將有助于更好的松解上頜周圍骨縫，促進(jìn)上頜骨的前移。Lee等[8]的一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)表明，上頜骨的持續(xù)性前方牽引可促使上頜骨周圍骨縫組織的快速生長。對于替牙期骨性反的兒童而言，在生長發(fā)育期對具有生長潛力的上頜骨實(shí)施牽引，可促使上頜骨的額頜縫、翼頜縫和顳顴縫擴(kuò)展，促使新骨的沉積及骨性改建，促使上頜骨長度增加，位置前移，改變由于上頜骨前后向發(fā)育不足引發(fā)的骨性反。擴(kuò)弓矯治的原理是通過擴(kuò)弓器的機(jī)械力傳導(dǎo)至牙槽骨處，增加骨量，進(jìn)而擴(kuò)大上下頜牙弓的寬度及長度[9-11]。

3.2 上頜骨各項(xiàng)指標(biāo)精確測量的意義 替牙期骨性反兒童正畸矯治的目的是恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，恢復(fù)顱面部組織的協(xié)調(diào)，促使兒童的美觀、發(fā)音及咀嚼功能趨于正常。替牙期骨性反兒童正畸矯治過程中經(jīng)影像學(xué)測量下頜骨的各項(xiàng)指標(biāo)對于治療方案的確定、矯治期力度的調(diào)節(jié)、矯治效果的判斷、咬合關(guān)系的判斷有重要意義[12-14]。且隨著人們對外貌的重視，美容人群的逐年增加，以正畸矯治為前提的顱面部美容方案的設(shè)計(jì)必然需要更為精確上頜骨各項(xiàng)指標(biāo)測量數(shù)據(jù)支持。

3.3 MSCT重建后的三維頭顱影像的優(yōu)點(diǎn) 隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，MSCT近年來被廣泛的應(yīng)用口腔的正畸矯治，其對口腔影像系統(tǒng)帶來了巨大的改變。傳統(tǒng)的X線平面照射頭顱側(cè)位片采用視角投照技術(shù)，接收器與投射結(jié)構(gòu)的距離將影響圖像的放大率[15]。口腔正畸矯治中的頭顱側(cè)位X線片常出現(xiàn)2個(gè)下體邊緣輪廓不僅影響了X線圖像的清晰度，且無法判斷該輪廓是由于骨骼不對稱所引發(fā)，還是在拍攝過程中的偽影所產(chǎn)生[16]。MSCT獲取圖像后，經(jīng)軟件系統(tǒng)處理可有效避免雙側(cè)或前后結(jié)構(gòu)的重疊導(dǎo)致雙重影的發(fā)生，不僅增強(qiáng)了圖像的可視性，且軟件自帶的旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)使組織結(jié)構(gòu)更加清晰可見，同時(shí)MSCT的圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)重建時(shí)，可對圖像進(jìn)行1∶1的校正處理，極大的方便了口腔醫(yī)師對口腔正畸治療前中后相關(guān)參數(shù)的測量及計(jì)算。于敏等[17]采用CT對下頜骨實(shí)施測量及金標(biāo)準(zhǔn)的測量儀測量得到的結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，CT的線性及角度誤差在1 mm及1°以內(nèi)。文獻(xiàn)[18-21]研究發(fā)現(xiàn)，MSCT的3D測量方式與X線片在上頜骨精確測量上無論是精確度還是可靠度均具有明顯的優(yōu)勢。

本研究中，通過給予36例兒童替牙期骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)患兒快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治治療，均同時(shí)拍攝X線片及MSCT片，并對上下頜骨各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行測量。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，X線片與MSCT的SNA角、SNB角、ANB角、U1-NA角、頜凸角、U1-NA距、ANS-Ptm距、L1-MP角及U1-SN角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；X線片的CV值均高于MSCT，表明MSCT與X線片比較測量精確度更高，數(shù)據(jù)離散程度更小，重復(fù)測量結(jié)果好，與上述研究結(jié)論相符，在臨床具有可行性。

綜上，多排螺旋CT在替牙期骨性反兒童快速擴(kuò)弓器聯(lián)合前方牽引矯治中下頜骨相關(guān)指標(biāo)測量的精確度更高，離散程度小，重復(fù)測量結(jié)果好，對治療前后療效的評價(jià)較精準(zhǔn)，對該技術(shù)的療效進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)，能夠?yàn)榕R床治療提供重要指導(dǎo)，可在臨床加強(qiáng)應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]馮妍，張良，陳文靜，等.快速擴(kuò)弓前方牽引矯治替牙期骨性反合效果的CT觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（31）：6074-6077.

[2]王璧霞，袁衛(wèi)軍，蔣莉莉，等.骨性三類錯(cuò)畸形患者術(shù)前心理狀態(tài)的調(diào)查與分析[J].上海護(hù)理，2013，13（2）：25-27.

[3]趙祝，李東，宋鏡明，等.安氏Ⅲ類錯(cuò)患者下頜骨生長發(fā)育特點(diǎn)[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：222-225.

[4] Kartalian A，Gohl E，Adamian M，et al.Cone-beam computerized tomography evaluation of the maxillary dentoskeletal complex after rapid palatal expansion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，138（4）：486-492.

[5]郭德勝.前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治替牙期骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)20例[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（9）：89-90.

[6]李偉.前方牽引治療替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)：擴(kuò)弓組與未擴(kuò)弓組的療效比較[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，3（6）：20-22，25.

[7]李國華，王薇，何法霖，等.全國干化學(xué)檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)的調(diào)查和分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，30（4）：381-385.

[8] Lee N K，Yang I H，Baek S H.The short-term treatment effects of face mask therapy in class Ⅲ patients based on the anchorage device：miniplates vs rapid maxillary expansion[J].Angle Orthod，2012，82（5）：846-852.

[9]劉柳芳，黃文榮，蘭青.固定包繞式螺旋擴(kuò)弓器擴(kuò)弓對牙弓弧形的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，9（20）：185-187.

[10]胡玉乾，薛冬，鄭琳琳，等.前方牽引器聯(lián)合Hass快速擴(kuò)弓器治療骨性前牙反56例療效分析[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2012，5（2）：113-115.

[11]趙明莉，劉福來，李永明，等.快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引矯治恒牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（4）：574-576.

[12]王宏偉，齊素青，張超，等.上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引治療骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形對上氣道影響的錐形束CT分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（4）：532-536.

[13]尹興忠，趙冬梅，趙廣德，等.成人下頜骨正面各指標(biāo)的測量[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（24）：3983.

[14]楊小平，毛喆.上下頜骨矢狀關(guān)系頭影測量指標(biāo)的準(zhǔn)確性分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2014，8（4）：269-273.

[15] Domann C E，Kau C H.Cone beam computed tomography analysis of dentoalveolar changes immediately after maxil-lary expansion[J].Orthodontics（Chic），2011，12（3）：202-209.

[16] Yan X，He W，Lin T，et al.Three-dimensional finite element analysis of the craniomaxillary complex during maxillary protraction with bone anchorage vs conventional dental anchorage[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，143（2）：197-205.

[17]于敏，陳巖.上頜前方牽引裝置在骨性Ⅲ類應(yīng)用中的探討研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，8（S2）：75-78.

[18]李大建，錢成明.上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)的研究進(jìn)展[J].華夏醫(yī)學(xué)，2012，25（6）：923-926.

[19]陳韋儒，王培軍.快速擴(kuò)弓聯(lián)合固定矯治技術(shù)探討[J].中國組織工程研究，2013，29（41）：7317-7322.

[20] Lee D Y，Kim E S，Lim Y K，et al.Skeletal changes of maxillary protraction without rapid maxillary expansion[J].Angle Orthod，2010，80（4）：504-510.

[21]龔愛秀，李靜.前方牽引矯治替牙期骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形后顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的CT測量研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2014，34（3）：164-166.

（收稿日期：2016-06-16） （本文編輯：郎威）