血管迷走性暈厥者無癥狀期間自主神經功能狀態研究

曲桂一++張姝蘭++李敬濤++于紅玲

[摘要] 目的 研究血管迷走性暈厥（VVS）患者無癥狀期間的自主神經功能狀態。 方法 選擇本院97例經直立傾斜試驗（HUTT）證實為VVS的患者作為研究組，并選取66例健康者作為對照組，于無任何不適癥狀期間，分別行深呼吸心率差、臥立位血壓差及24 h心率變異（HRV）測定自主神經功能的檢查。 結果 VVS組的深呼吸心率差（19.47±9.59），與對照組（26.44±17.89）相比，差異明顯（P<0.05）；兩組臥立位血壓差比較無統計學意義；VVS組24 h HRV中時域指標：SDNN、SDNNi、PNN50、rMSSD明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P<0.01）；頻域指標：TP、HF明顯低于對照組（P均<0.05）。 結論 VVS患者無癥狀期間的自主神經功能異常。

[關鍵詞] 血管迷走性暈厥；自主神經功能；心率變異性；傾斜試驗

[中圖分類號] R441.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0016-03

Study on the status of autonomic nerve function during asymptomatic period in the patients with vasovagal syncope

QU Guiyi ZHANG Shulan LI Jingtao YU Hongling ZHAI Xiaoyan

Department of ECG， Dalian City Central Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To study the status of autonomic during asymptomatic period in the patients with vasovagal syncope（VVS）. Methods 97 patients diagnosed of VVS by HUTT in our hospital were selected as the research group， and 66 healthy subjects were selected as the healthy group. In the absence of any symptoms， tests for determination of autonomic nerve function were performed， such as deep breathing heart rate difference， difference of recumbent-upright blood pressure and 24-hour heart rate variability（HRV）. Results According to the study， the difference of deep breathing heart rate difference（19.47±9.59） was significant in the VVS group compared with that in the control group（26.44±17.89）（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the difference of recumbent-upright blood pressure between the two groups； the time-domain indices of SDNN， SDNNi， PNN50 and rMSSD in VVS group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.01）； Frequency indices of TP， HF were significantly lower than those in the control group（P<0.05 for all）. Conclusion The autonomic verve function in the patients with VVS during asymptomatic period is abnormal.

[Key words] Vasovagal syncope（VVS）； Autonomic nerve function； Variability of heart rate； Head-up tilt testing（HUTT）

血管迷走性暈厥（vasovagl syncope，VVS）是暈厥的主要類型[1]，其主要發病機制是自主神經功能調節異常[2，3]，以往的研究認為其為良性病癥，少有不良后果。深呼吸心率差、臥立位血壓差及心率變異（heart rate variablity，HRV）是測定自主神經功能的主要方法。本次通過以上的方法測定VVS患者無癥狀期間的自主神經功能，研究VVS患者的自主神經功能狀態，探討是否能簡單將VVS歸為良性的急癥，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

VVS組：選擇2012年12月～2015年12月在大連市中心醫院就診的97例VVS患者，男42例，女55例，年齡35～70歲，平均（45.5±10.5）歲，入選者經詳細詢問病史、仔細查體、常規12導聯心電圖、超聲心動圖、24 h動態血壓監測、腦電圖、頭顱CT或磁共振成像、動態心電圖、生化等輔助檢查，仍不能明確患者暈厥，排除心腦血管等相關疾病引發的暈厥后經直立傾斜試驗（head-up tilt testing，HUTT）而明確診斷為VVS患者。對照組：選擇無任何病史及暈厥史的健康者，經傾斜試驗診斷陰性健康者66例作為對照組，男28例，女38例，年齡37～68歲，平均（48.8±7.9）歲。VVS組與對照組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

注：HR：心率； SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；PR：呼吸頻率

1.2 HUTT的檢查方法[4，5]

試驗前3 d停用影響神經功能的藥物、禁食12 h。分為基礎試驗與藥物激發試驗[6]，傾斜試驗的陽性標準，出現暈厥及暈厥先兆伴下述情況之一：（1）血壓下降，收縮壓<80 mmHg或舒張壓<50 mmHg或平均血壓下降50%；（2）心率下降<50次/min；（3）出現竇性停搏及交界性逸搏心律；（4）一過性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導阻滯及長達3 s心臟停搏。如果患者未達到以上標準僅出現暈厥及暈厥前兆，仍診斷為陽性，但是僅有血壓下降達標無暈厥及暈厥先兆不能判斷為陽性。

1.3 深呼吸心率差測定

安靜仰臥20 min后，作深呼吸（6次/min），同步記錄心電圖，分別測量每個呼吸周期深吸氣時最短RR間期與深呼氣時最長RR間期，分別計算深吸氣與深呼氣時平均HR，相減即檢查值，重復5次，取平均值；臥立位血壓差：仰臥，測血壓，測改站立位后1 min時血壓。站立位時最低SBP與仰臥位SBP相減得出差值，即立臥位血壓差。重復5次，取平均值。

1.4 HRV檢測方法[7]

由于HRV是一種反映神經功能的檢查。24 h HRV是通過動態心電圖監測，運用計算機處理數據，在人機對話的方式下分析得出24 h HRV的各項指標，時域指標主要包括：（1）全部竇性心搏間期標準差（SDNN），單位為ms；（2）全程相鄰心搏間期之差的均方根（rMSSD），單位為ms；（3）全部每5 min 時間段竇性心搏間期標準差的均值（SDNNi），單位為ms；（4）PNN50：相鄰心搏的間期之差大于50 ms的心搏數除以總的心搏間期個數的百分比，單位%；（5）全天每5 min內正常竇性心搏間期平均值的標準差（SDANN），單位ms。頻域指標：（1）總功率（TP），單位Hz；（2）極低頻（VLF），單位Hz；（3）低頻功率（LF），單位Hz；（4）高頻功率（HF），單位Hz；（5）LF/HF。

1.5 統計學分析

應用SPSS 17.0 統計軟件分析數據，計數資料應用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組深呼吸心率差、臥立位血壓差比較

VVS組與對照組深呼吸心率差差異有統計學意義（P<0.05），臥立位血壓差兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組24 h HRV時域指標比較

反映時域指標的SDANN兩組間差異無統計學意義，SDNN、SDNNi、與PNN50、rMSSD兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組24 h HRV頻域指標比較

反映頻域指標的VLF、LF、LF/HF兩組間差異無統計學意義（P>0.05），TP、HF兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

VVS主要發病機制是自主神經功能異常[8，9]，暈厥發作往往能自行恢復正常，一般認為VVS是一種良性的急癥，少有不良后果。本次研究是通過對比VVS組與對照組的深呼吸心率差、臥立位血壓差以及HRV的自主神經功能檢查結果，來明確VVS患者無暈厥發作期間的自主神經功能狀態，深入了解VVS這一病癥。

本研究結果，VVS患者無癥狀期間深呼吸心率差較對照組明顯降低，由于正常情況下深吸氣時，心率加快，呼氣時心率慢，本次研究結果提示VVS患者無癥狀期間自主神經功能紊亂；HRV[10]是通過心率的微細差異性，反映交感神經與迷走神經功能，包含時域指標和頻域指標，時域指標：SDNN、rMSSD、PNN50、SDNNi、SDANN，其中SDNN代表總體HRV變化情況，rMSSD、pNN50與高頻成分有關，SDNNi、SDANN與低頻成分相關；頻域指標：TP、VLF、LF、HF、LF/HF，其中LF代表低頻成分，HF代表高頻成分，LF/HF表示低頻與高頻的比值，高頻成分反映迷走神經活性，低頻成分反映交感神經與迷走神經共同活性，就本次研究來看，VVS組的24 hHRV各指標：SDNN、SDNNi、PNN50、rMSSD、TP、HF較健康者24 hHRV指標值下降明顯（P<0.05或P<0.01），雖然代表迷走神經和交感神經功能的指標均有降低，但其中僅代表迷走神經功能的指標PNN50、rMSSD、HF降低明顯，說明VVS組患者迷走神經活性降低為主，以交感神經活性占優勢。

根據本次研究結果可知VVS暈厥患者無癥狀期間的自主神經功能是異常的，使交感神經活性增強，迷走神經活性降低，當誘因出現時VVS患者的原本異常的自主神經功能調節失衡引發暈厥。這一結論與賀莉等[11]研究也認為VVS患者存在自主神經功能異常結果一致，蔡高軍等[12]的研究也認為VVS患者體內迷走神經張力減低，相對交感神經張力增加，臨床上經常應用美托洛爾來減緩VVS患者的癥狀，部分VVS的癥狀得到緩解，這種藥物研究對抗交感神經的結果也提示VVS患者存在交感神經功能異常[13]。

自主神經功能異常可引起不同程度的心血管功能障礙及心律失常，會提高室顫的閾值[14，15]，甚至出現心源性猝死，引發一系列的嚴重后果，那么VVS暈厥無癥狀期間的自主神經功能也存在異常狀態，不能夠簡單地認為VVS是一種良性的急癥而忽略治療，VVS這一急癥應該得到關注，以免發生不良后果。

本次研究的結果雖與較多研究結果一致，但目前國內外無統一的結論，Akcaboy等[16]對63例的VVS的患者研究結果是無論是否發生暈厥，VVS的HRV的各個指標與健康對照組均無統計學差異，要想證實VVS患者的自主神經功能狀態需大量的樣本隨機性研究。以往對于VVS的評價僅鑒于VVS暈厥部分可以自相恢復，就認為是一種良性的急癥，目前臨床上對于VVS針對有些VVS的患者進行安裝起搏器，應用藥物及射頻消融迷走神經節來治療VVS患者的暈厥[17，18]，也說明VVS并不是不需治療的，關于VVS的診斷的研究較多[19-20]，并未見到有關針對VVS患者的治療與不治療的轉歸的比較的長期隨訪研究報道，希望能見到更多的有關VVS的研究報道，給臨床工作更多的幫助。

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（收稿日期：2016-06-22）