配對血漿濾過吸附治療在高脂血癥性急性重癥胰腺炎中的臨床觀察

羅偉雄++++++朱興華++++++陳璐++++++黃東霞

[摘要] 目的 觀察配對血漿濾過吸附（CPFA）治療高脂血癥性急性重癥胰腺炎（HLAP）患者的臨床效果。 方法 選取2014年1月～2016年2月在梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的32例HLAP患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組（16例）和對照組（16例）。治療組采用CPFA治療，對照組采用血漿置換（PEX）治療。比較治療前與治療5 d后兩組患者臨床癥狀改善情況、臨床急性生理學及慢性健康狀況評分（Apache Ⅱ）、生化指標（三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶）及C反應蛋白等指標變化；比較兩種治療方法對血細胞和凝血酶原時間的影響以及高熱、皮疹的發(fā)生率。 結果 兩組治療前及治療5 d心率、呼吸頻率、平均動脈壓的改善情況及腹痛消失時間、壓痛消失時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）；而同組患者治療5 d與治療前比較，心率、呼吸頻率、平均動脈壓差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。兩組治療前及治療5 d ApacheⅡ評分、生化指標及C反應蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），而同組患者治療5 d與治療前比較，上述指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。兩組治療前及治療5 d血小板、血紅蛋白和凝血酶原時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）；而治療5 d后，兩組血小板、血紅蛋白水平均較治療前下降，凝血酶原時間較治療前延長，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 CPFA與PEX均可很好地改善HLAP患者的臨床癥狀和實驗室檢驗指標，但CPFA比PEX血細胞破壞少，減少輸注血液制品的風險，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞] 配對血漿濾過吸附；血漿置換；高脂血癥；急性重癥胰腺炎

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（a）-0051-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of coupled plasma filtration adsorption （CPFA） in the treatment of patients with hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods A total of 32 patients with HLAP treated in Intensive Care Unit of Meizhou People′s Hospital were enrolled in this study from January 2014 to February 2016. The patients were randomly divided into the treatment group （n=16） and the control group （n=16）. Treatment group was treated with CPFA and control group was treated with plasma exchange （PEX）. Clinical symptoms improved conditions， clinical acute physiology and chronic health evaluation （Apache Ⅱ）， biochemical indicators including levels of triglycerides， lipase and serum amylase and C-reactive protein level were compared between the two groups before and after 5 days treatment. Furthermore， blood cell counts， prothrombin time and incidence of hyperpyrexia and skin rash of patients in the two gorups were also compared. Results There were no statistically significant differences in clinical symptoms such as heart rate， breathing rate， mean arterial pressure， abdominal pain disappear time and abdominal tenderness disappear time beween the two groups before treatment and 5 d after treatment （P > 0.05）； but compared with before treatment in the same group， 5 d after treatment clinical symptoms such as heart rate， breathing rate， mean arterial pressure had statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in Apache Ⅱ score， levels of biochemical indicators and C-reactive protein beween the two groups before treatment and 5 d after treatment （P > 0.05）； but compared with before treatment in the same group， 5 d after treatment these indexes all had statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differencesin in platelet， hemoglobin and prothrombin time beween the two groups before treatment and 5 d after treatment （P > 0.05）； but compared with before treatment in the same group， 5 d after treatment platelet， hemoglobin levels were decreased， and prothrombin time was prolonged， with statistically significant differences （P < 0.05）. The complication rate of patients in the treatment group was obviously lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Both CPFA and PEX treatment can improve clinical symptoms and biochemical indicators of patients with HLAP， but the damage of blood cells in CPFA group is less than that in the PEX group. CPFA treatment can reduce the risk of transfusion of blood products. Therefore， it is worthy of promoting for patients with HLAP.

[Key words] Coupled plasma filtration adsorption； Plasma exchange； Hyperlipidemia； Severe acute pancreatitis

高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acutepancreatitis，HLAP）是指由高脂血癥引起的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），具有發(fā)病年齡較膽源性胰腺炎小[1]、病情危重、進展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高的特點[2-3]。近年來隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變，HLAP發(fā)病率逐年升高。高脂血癥已成為繼膽源性之后AP的第二大病因[4]。HLAP的治療是目前臨床研究的熱點。蔡樹冰等[5]研究發(fā)現(xiàn)，雙重濾過血漿置換可以緩解HLAP患者的臨床癥狀，迅速降低患者血清三酰甘油水平，可以使血漿膽固醇濃度降低到用藥物治療無法達到的水平，并且不良反應少，患者容易耐受，具有高效、安全、簡便等特點，是一種安全有效的治療方法。而配對血漿分離吸附法（coupled plasma filtration adsorption，CPFA）是新型血液凈化方法，因文獻尚少，其自身在急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）救治中的效果還不夠明確[6]。因此，本研究目的在于探討CPFA是否更有利于快速、安全清除血中乳糜顆粒，降低血三酰甘油水平，去除細胞因子及其他炎性介質，減輕全身炎性反應過程，以更好地治療HLAP，避免多器官功能障礙的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年2月在梅州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療的32例HLAP患者。納入標準：①所有病例均符合《中國急性胰腺炎診治指南》中HLAP診斷標準[7]；②患者知情同意，能自愿接受治療及觀察者。排除標準：①有精神病不能配合者；②伴有膽道結石、膽道感染等膽道疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。入選患者除給予內科常規(guī)治療外，按隨機數(shù)字表法分為治療組（16例）和對照組（16例），其中，治療組男女性患者各8例，平均年齡（46.2±13.8）歲，Apache Ⅱ評分為（15.7±4.8）分；對照組男女性患者各8例，平均年齡（46.5±14.1）歲，Apache Ⅱ評分（15.1±5.3）分。兩組在年齡、性別、病情嚴重程度上差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組每天給予CPFA治療。應用德國貝朗DIAPACT CRRT機，PAP治療模式，血漿分離器選用德國費森尤斯Psu2S型分離器，吸附器選用珠海健帆HA330型樹脂灌流器。血液流量為100～120 mL/min，分漿速度為血流速度的30%。采用普通肝素抗凝，首劑量為0.5 mg/kg，維持劑量為10～20 mg/h，預期結束前半小時停止追加肝素，治療時間為2 h，治療后予魚精蛋白中和肝素，連續(xù)5 d。對照組每天給予PEX治療。采用德國費森尤斯5008SARRT機，德國費森尤斯P2dry血漿分離器，時間為2～2.5 h，血流量為100～150 mL/min，置換速度為800～1200 mL/h，每次置換量為2000～3000 mL，連續(xù)5 d。兩組患者均建立臨時血管通路，其中頸內靜脈置管15例，鎖骨下靜脈置管7例，股靜脈置管10例。

1.3 觀察指標

比較治療前與治療5 d后兩組患者臨床癥狀改善情況（心率、呼吸頻率、平均動脈壓、腹痛消失時間、壓痛消失時間）、Apache Ⅱ評分、生化指標（三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶）及C反應蛋白等指標變化；比較兩種治療方法對血小板、血紅蛋白和凝血酶原時間影響，以及高熱、皮疹的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況比較

兩組治療前及治療5 d心率、呼吸頻率、平均動脈壓的改善情況及腹痛消失時間、壓痛消失時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），而同組患者治療5 d與治療前比較，心率、呼吸頻率、平均動脈壓差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后ApacheⅡ評分、生化指標及C反應蛋白水平比較

兩組治療前及治療5 d ApacheⅡ評分、生化指標及C反應蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），而同組患者治療5 d與治療前比較，上述指標差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后血小板、血紅蛋白水平和凝血酶原時間比較

兩組治療前及治療5 d血小板、血紅蛋白水平和凝血酶原時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05）；而治療5 d后，兩組血小板、血紅蛋白水平均較治療前下降，凝血酶原時間較治療前延長，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組中有1例出現(xiàn)高熱，無一例出現(xiàn)皮疹；而對照組中有3例出現(xiàn)高熱，2例出現(xiàn)皮疹。治療組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）明顯低于對照組（31.25%），兩者差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

研究證實高脂血癥引起AP的病理機制可能是：①三酰甘油在胰蛋白酶的作用下變成游離脂肪酸，損害胰腺細胞及胰腺內的微小血管，直接導致AP的發(fā)生；②游離脂肪酸使胰蛋白酶原激活，使胰腺自我消化，胰腺發(fā)生炎癥及加重炎癥的程度[8]；③高脂血癥激活血小板，具有收縮血管功能的血栓素與具有舒張血管的前列環(huán)素的比例增加明顯，胰腺循環(huán)受阻，炎癥加重；④高脂血癥易形成血栓與脂質粒，這些物質可致胰腺管阻塞，胰腺循環(huán)受阻誘導炎癥的發(fā)生[9]。HLAP治療關鍵在于盡快降低血脂水平和清除過度釋放的炎癥介質。據(jù)報道，三酰甘油水平降至5.65 mmol/L以下可防止AP的進一步發(fā)展[10]。而調脂藥物起效慢，大劑量使用容易導致肝功能受損、橫紋肌溶解、腎功能損傷等副作用[11]。有學者嘗試持續(xù)血液濾過治療（CVVH），在SAP的治療方面取得良好效果，但也有研究表明，CVVH對細胞因子的清除依附于膜材料的吸附作用，而吸附會很快達到飽和，清除效率有限[12]，且無法清除脂溶性物質、膽紅素、膽汁酸及大分子毒素。隨著生物材料的不斷發(fā)展和血液凈化設備的不斷改進，血液凈化技術飛速發(fā)展，在臨床上應用也越來越廣泛[13]。2014年中國《急性胰腺炎診治指南》中指出“治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂”[14]。CPFA將全血先由血漿分離器分離出血漿，被濾出的血漿經(jīng)吸附劑吸附后回輸體內，借此清除炎癥介質和細胞因子等中大分子物質[15]。PEX則是將患者體內血漿與體外新鮮血漿進行置換，降低炎癥介質、血三酰甘油水平。吳太宇等[16]臨床觀察顯示，HLAP患者行PEX聯(lián)合CVVH治療后，患者的呼吸、心率頻率下降，全動脈血氧分壓明顯升高，白細胞下降，三酰甘油水平下降至正常值范圍內，APACHEⅡ評分下降，認為PEX聯(lián)合CVVH是HLAP治療的有效方法。Stefanutti等[17]研究表明PEX可迅速降低三酰甘油水平，減輕全身炎性反應，明顯提高重癥HLAP的生存率，預防復發(fā)。而周恒杰等[18]比較了PEX與CPFA對HLAP的療效，發(fā)現(xiàn)CPFA較PEX清除三酰甘油的效率更高，且能避免大量輸注血漿引起的并發(fā)癥。何朝生等[19]通過研究也證明，CPFA既能有效清除中大分子炎性介質和內毒素，糾正SAP患者的免疫紊亂，又能清除小分子物質，糾正機體水、電解質和酸堿等內環(huán)境紊亂，CPFA治療后SAP患者血流動力學改善，副作用少，可以提高危重癥患者存活率。

本研究對32例HLAP患者采用CPFA與PEX對照治療，結果顯示，兩種方法在改善臨床癥狀方面療效相仿，均能降低Apache Ⅱ評分、三酰甘油、脂肪酶、血淀粉酶及C反應蛋白水平，CPFA與PEX相比對血小板、血紅蛋白破壞少，凝血酶原時間受影響小。PEX需要大量血漿或白蛋白，在目前國內血源緊張的現(xiàn)狀下，常常在臨床應用中受到限制，而CPFA則無需血液制品，減少了輸血反應及血源性疾病傳播風險。雖然有報道CPFA存在采用的血漿吸附器有飽和劑量限制和費用較PEX多的不足之處[20-26]，但權衡利弊，仍值得臨床推廣應用。本研究因樣本量偏少，兩組使用血透機器、血漿分離器型號不同，對治療效果和不良反應的觀察可能存在影響，且觀察指標中沒有加入治療前后炎癥介質和影像學的變化等，存在不足，需待進一步深入研究。

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