楊琳

【摘 要】我國醫保制度目前處于改革關鍵期，創建符合國情的醫療管理模式成為廣大醫學專家的研究重點。DRGs系統是國際上盛行的病種付費方式，然而受種種因素的影響，導致該系統在我國運行存在一定的難度。文章針對DRGs系統，首先簡單介紹了其發展背景，然后分析影響DRGs系統實施的因素，最后從病案管理出發，提出促進DRGs系統發展的有效對策，以期能夠給同行帶來一些參考價值。

【關鍵詞】病案管理 DRGs系統 發展 意義

1 DRGs系統的發展背景

美國耶魯大學于1976年研發出一種住院病例組合方案，首次將其命名為DRGs。1982年，第二代DRGs問世，其利用ICD-9-CM分類編碼將病例分為23個MDC，借助AUTOGRP程序再次進行樹狀分類，最后生成467組DRGs。美國國家衛生財政管理局于1983年10月1日將第二代DRGs納入預付款制度中，并將其作為對醫院資源消耗補償的依據，同時在運用過程中，不斷對其進行完善[1]。

我國于1989年才開始研究DRGs，然而因為我國醫療水平、費用結構等與西方發達國家存在較大的區別，所以我國需要在國外開發的DRGs系統基礎上，研究出與我國國情相符的病例組合方案。90年代初期，我國部分地區引進了DRGs系統，并對其進行改造，研究出符合我國國情的付費方式，在醫學界被稱為“病種DRGs”，不同于美式DRGs，“病種DRGs”是將病種診斷作為主導因素，根據病例診斷因素進行綜合分型，在醫療費用方面，除了將DRGs組別作為計費單位外，同時根據《病種病理分型診療技術方案》對計劃醫療費用進行測算，將測算數據與實際費用結合擬設醫療費用償付標準。然而確定組合內基本服務項目、測算各項成本等存在一定的難度，因此這種測算方案只能回顧性分析病歷資料測算出償付標準，與實際醫療服務成本存在較大的差異。在不同地區同一病種的成本存在較大的差異，差異程度一般在2倍及以上，而且即使是同一地區相同規模的醫院，相同的病種成本也會出現一定的差異[2]。上述種種情況削弱了病種成本的可信度，嚴重影響了全國標準化病種成本管理的落實。直至2000年后，我國部分學者才開始應用研究臨床路徑測算病種成本的方法，提出了以醫師干預行為為主，規范患者各項診治成本核算流程的理念，單病種成本核算在醫療成本管理中得到應用。

2 影響DRGs系統實施的因素

2.1 臨床診療不規范

我國各地經濟條件差異較大，導致大部分地區醫院創建的成本核算體系不健全。相關調查結果顯示，在所有病種中，我國病種覆蓋面約在10%-15%范圍內[3]。在病種質量管理方面，大部分醫院都是根據臨床專家討論結果制定管理方案，缺乏統計學依據，這在一定程度上阻礙了DRGs系統指標的創建，導致成本核算不科學。

2.2 醫療補償機制不健全

在醫療服務費用方面，許多醫院沒有根據成本確定實際價格，藥品價格、材料價格等均顯著高出實際價格，而且各部分補償也是交叉補償，導致成本核算出現較大的偏差。

2.3 醫療編碼術語不統一

我國相關部門目前沒有對疾病診斷、手術操作等編碼進行統一，各級醫院在ICD編碼中，尾碼存在一定的差異，所以在病案首頁資料填寫中存在較大的區別。而且，大部分醫院沒有創建健全的住院患者電子信息系統，由于醫療資料缺乏計算機管理，醫院各部門信息比較分散，不利于集中分析。在臨床診療方面，醫院還沒有創建統一的標準，更甚者部分醫院在病歷書寫、數據編碼方面，還沒有應用ICD-9-CM系統，編碼過于混亂。

3 加強病案管理推動DRGs系統的發展

病案首頁質量的優劣會對DRGs系統運行造成直接影響，因此在實際工作中，必須要加強病案首頁管理力度，促進DRGs系統的發展。為了改善病案管理質量，需從以下幾個方面著手：

3.1 做好病案統計工作

當前，我國病案管理過于混亂，這對研究DRGs統計方法造成了不利影響。我國各級醫院對病案管理的重視度存在差異，病案管理水平參差不齊，采用的統計方法大都是描述性研究，所以醫院必須要給予病案管理應有的重視，針對數據統計過程中遇到的問題，引進先進的數據方法或者借助模型制定解決方案。

3.2 加強電子病案系統建設

為了進一步提升病案管理質量，醫院應該創建電子病案系統，臨床醫師負責記錄診治全程方案，同時對疾病診治過程進行分析，為實施DRGs提供準確的數據。醫院可以創建病種與費用控制系統，對相關醫務人員進行培訓，加強其對病種核算知識的認識，提高病案書寫質量，實現成本管理的標準化。

3.3 健全DRGs標準體系

目前，我國大部分醫院雖然實施了DRGs，但是在病案首頁信息分類中，沒有嚴格遵照ICD-9-CM系統的標準執行，給創建DRGs體系標準病種增加了難度，限制了DRGs的發展。如果醫院單純借助ICD-10，以病因為主進行病案分類，就不能將疾病嚴重程度、復雜程度等反映出來。因此醫院應該統一病案分類體系，確保病案分類能夠貼合醫療資源消耗費用，進一步推動DRGs系統的發展[4]。

4 結語

總而言之，我國醫療事業目前正處于改革環境中，各級醫院應該加強病案管理力度，使其能夠為創建新的醫療費用支付方式提供可靠的依據，進一步推動我國醫保事業的發展。醫院應該針對病案管理中出現的問題，引進新的數據類型，科學制定解決方法，從源頭解決質量問題。同時醫院應該與時俱進，不斷創新，將病案信息在醫療、教學、法律、科研等方面的作用充分發揮出來，逐步形成新的醫療費用支付方式，為DRGs系統的實施打下堅實的基礎。

參考文獻：

[1]邵艷娥，郭紅梅，趙玉虹等.加強病案管理以推動DRGs系統的發展[J].中國病案，2011（5）：18.

[2]趙曉華.DRGs系統結算的優勢及實施中具備的條件[C].//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十四屆學術會議論文集，2015：184-187.

[3]俞天智，魏立輝，馬軍，等.DRGs發展與應用現狀分析綜述[C].//第二十二屆全國病案管理學術會議論文集，2013：293-295.

[4]邵艷娥.加強病案管理推進醫保付費方式改革[C].//中國醫院協會病案管理專業委員會第16屆學術會議論文集，2007：16-18.