改良低蛋白飲食加復方a-酮酸對血透患者營養狀況的影響

張麗琴 孫蝶麗 潘 妹 熊東玲 王 迪 凌志雄

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改良低蛋白飲食加復方a-酮酸對血透患者營養狀況的影響

張麗琴 孫蝶麗 潘 妹 熊東玲 王 迪 凌志雄

目的：探討分析改良低蛋白飲食加復方a-酮酸對血透患者營養達標的效果。方法：將我院接收維持性血液透析的22名尿毒癥患者作為研究對象，予以改良低蛋白飲食加復方α-酮酸飲食治療。結果： 患者應用改良低蛋白飲食加復方a-酮酸前后血清白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇水平、體重指數和上臂肌圍間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，提示患者營養狀況有明顯差異。同時發現，患者血磷、鈣磷乘積較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：改良低蛋白質飲食加復方α-酮酸能使血透患者營養達標，同時可有效改善維持性血透患者鈣磷代謝紊亂，值得推廣應用。

改良低蛋白飲食；復方a-酮酸；血透；營養達標；護理

尿毒癥屬于危害公共健康的嚴重疾病，而血液透析是尿毒癥患者維持生命的最重要手段。但目前血液透析患者的蛋白質營養不良非常嚴重[1]，容易發生感染、心腦血管疾病等嚴重并發癥，影響生活質量和長期生存率[2]。由于透析患者營養不良的發生率高、危害大，近來成為研究熱點。改善營養狀況有利于提高患者生存質量。本研究探索分析改良低蛋白飲食加復方a-酮酸對血透患者營養達標的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年2月在我院接受維持性血液透析的尿毒癥患者22例。男12例，女10例。年齡18～80歲，平均年齡(53.5±9.3)歲。平均透齡(37.6±17.5)月。所有患者接受穩定血液透析均>3個月，每周血液透析2～3次。已排除1月內感染、炎癥患者，1月內持續食欲減退、嘔吐和腹瀉患者，伴有嚴重消耗性疾病，慢性未控制的炎癥如活動性風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡患者以及對研究藥物相關成分過敏患者等。所有患者自愿加入并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受相同透析方案，采用碳酸氫鹽透析液，使用低通量聚風膜18LC透析器和費森4008 B型血液透析機。血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，溫度為36.5℃。每周透析2～3次，每次240 min左右。透析液成分：Na+140 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca++1.5 mmol/L。予以0.8 g/(kg·d)的改良低蛋白飲食加復方α-酮酸0.12g/(kg·d)。在總能量攝入量方面劃分年齡段：60歲以下者控制為35 kcal/(kg·d)，60歲及以上者控制為30 kcal/(kg·d)。護理前由專職營養師對每個患者進行膳食調查及營養狀況檢查，然后根據患者體重指數(BMI)和飲食習慣制定個性化食譜，達到0.8 g/(kg·d)的改良低蛋白質攝入量，同時予以復方α-酮酸0.12 g/(kg·d)。營養師在試驗過程中對患者進行飲食宣教并根據患者要求及時調整食譜，收集不同階段(第1，3，6，9，12，15，18月)的膳食調查，主要為24 h回顧+飲食史相結合，記錄3 d膳食日記。根據膳食日記計算總能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物攝入量和分別占總能量百分比。

1.3 觀察指標 隨訪6個月，將所有患者相關指標變化情況進行比較。(1)營養狀況。使用全自動生化分析儀測定為血清白蛋白(Alb)、血色素(Hb)。(2)人體測量學指標。主要為體重指數(BMI)、上臂肌圍(AMC)。(3)測定血磷(P)、血鈣(Ca)，并計算鈣磷乘積。

1.4 統計學處理 所有資料應用SPSS14.0統計軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者實驗前后營養狀況、人體測量學指標比較(表1)

表1 患者實驗前后營養狀況、人體測量學指標比較±s)

2.2 患者實驗前后鈣磷代謝相關指標比較 (表2)

表2 患者實驗前后鈣磷代謝相關指標比較±s)

3 討 論

維持性血液透析患者飲食要求較透析前慢性腎臟病患者有較大變化，為了保證患者的營養狀態和透析的順利進行，有研究表明，若血液透析患者攝入高水平的蛋白質，可出現高磷血癥，并引起繼發性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病[3]。也有研究表明，減少飲食蛋白攝入可能會導致患者出現負氮平衡乃至出現營養不良，尤其在患者食欲不振、炎癥狀態時，低蛋白飲食可能導致蛋白質營養不良[4]。目前針對我國維持性血透患者的每日蛋白質攝入量的多少達到營養狀態尚無臨床觀察報道。國內血透患者營養不良發生率高，主要原因有尿毒癥毒素的蓄積引起厭食和消化功能障礙，蛋白質及熱量攝入不足、透析不充分及體內多種代謝過程失調等。本研究采用改良低蛋白飲食加復方a-酮酸，隨訪6個月后，患者營養狀況經全自動生化分析儀及化學發光法測定，Alb，Hb，BMI，AMC，P，Ca均得到明顯改善，應用前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。

造成維持性血液透析患者營養不良主要原因是蛋白質和熱量攝入不足。在國內，很少有專職腎病營養師，對透析患者專業的營養指導較少。實際我國血液透析患者每日蛋白質攝入量1.2g/(kg·d)，達標率較低。因此，對血透患者的營養指導基本靠從事血液透析的醫護人員來完成。我們前期應用改良低蛋白質飲食0.8 g/(kg·d)加復方α-酮酸，使血透患者營養達標[5]，本次調整復方α-酮酸個體化劑量0.12 g/(kg·d)，提示無營養不良的發生，同時發現其可有效改善維持性血透患者鈣磷代謝紊亂，值得推廣應用。應用改良低蛋白飲食加復方a-酮酸過程中，要充分調動患者和家屬的積極性，積極配合飲食治療。我們邀請專業的腎臟病營養師給醫護人員、患者及其家屬講課，通過講座、組織腎友會，讓醫護人員、患者及其家屬了解透析患者營養治療的重要性，使上述血液透析關聯者均了解常用食物的成分，膳食攝入的計算方法，重點教會患者及家屬掌握腎病食物交換份法。食物交換份法是血液透析患者改善營養不良較有效的飲食計劃指南[6]。據此，將食物分為油脂類、瓜果蔬菜類、淀粉類、堅果類、谷薯類、綠葉蔬菜類、肉蛋類、豆類、低脂奶類共9大類，同類食物可互相轉換。為了讓患者有更直觀的認識，在講座中，營養師將每份食物以實物的形式展現給患者，例如1份35 g的豬肉、1份55 g的帶骨雞肉、1個60 g的雞蛋都是含有7 g蛋白，90千卡的能量，該類食物就能等價交換，還有淀粉類、綠葉蔬菜類都能同類等價交換，通過現場動手，參與的患者和家屬很快能舉一反三，對食物交換份法有了直觀的認識。

營養師根據患者的標準體重，計算出患者1 d所需的優質蛋白質、碳水化合物、蔬果和油脂的需要量，結合患者的飲食習慣，設計出患者的個性化食譜。參與實驗的患者，每次透析結束，贈送1份根據患者的食譜烹制的午餐或晚餐1份，這份餐點就是患者在家中烹制食物的對比模板，可以讓患者的飲食逐步接近實驗飲食。為了讓營養治療順利進行，每位參與實驗的患者，均配置1臺電子秤、鹽勺、油壺，個性化食譜1套。方便患者及家屬配餐。實驗開始1個月內，每次透析，分管護士都要追蹤患者的飲食落實情況，對患者提出的問題進行歸類整理，不能解決的問題及時由護理組長和營養師解決。飲食治療后，每3個月檢查營養指標，特殊需要的患者每月檢查1次，及時將化驗結果反饋給患者，使患者繼續堅持飲食治療。

最后，通過試驗前的強化宣教，實驗患者均對自身的營養配餐熟練掌握，責任護士改為每月追蹤患者的飲食依從性，檢測患者是否依照食譜配餐，及時糾正偏差，不斷督促患者持續堅持飲食計劃，患者的營養指標較實驗前有明顯改善。

[1] 田其生.復方α-酮酸治療慢性維持性血液透析患者18例[J].中國當代醫藥,2010,17(24):73-74.

[2] 黃同慶,徐靜靜,許艷丹,等.α-酮酸制劑治療維持性血透患者營養不良的療效觀察[J].現代實用醫學,2012,24(5):506-507.

[3] 汪嘉莉,張 林,王 松,等.復方α-酮酸聯合醋酸鈣對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].醫學綜述,2015,21(7):1344-1345.

[4] 潘 敏,金領微,葉白如,等.不同種α酮酸對維持性血液透析患者營養狀況改善的臨床研究[J].醫學研究雜志,2013,42(10):113-117.

[5] 凌志雄,張麗琴,孫蝶麗,等.改良低蛋白質飲食聯合復方α酮酸改善維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養狀況的效果觀察[J].海南醫學,2014,25(10):1432-1434.

[6] 劉 璐.食物交換份法在維持性血液透析伴高磷血癥患者中的應用[J].護理實踐與研究，2011，8(20)：32-33.

(本文編輯 馮曉倩)

Effect of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids on the nutritional status of patients with hemodialysis

ZHANG Li-qin,SUN Die-li,PAN Mei,et al(Dongguan Eighth People's Hospital,Dongguan 523325)

Objective:To investigate and analyze the effect of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids on nutritional level of patients with hemodialysis. Methods: Selected 22 uremia patients with maintenance hemodialysis cured at our hospital as study objects and gave them therapy of modified low protein diets combined with compound a-ketoacids. Results: Before and after using modified low protein diets combined with compound a-ketoacids, patients' serum albumin, hemoglobin, total cholesterol level, body mass index and arm muscle circumference all had statistical significances (P<0.05) and patients' nutritional status had obvious differences. Meanwhile, we found that patient' phosphorus and multiplication of calcium and phosphorus declined and it had statistical significances (P<0.05). Conclusion: Improved low protein diets combined with compound a-ketoacids can make the nutritional status of patients with hemodialysis reach the standard level and can effectively improve the metabolic disorders of calcium and phosphorus of patients with maintenance hemodialysis, so its application can be promoted.

Modified low protein diets;Compound a-ketoacids;Hemodialysis;Nutritional reach the standard;Nursing

凌志雄基金項目：2014年東莞市醫療衛生科技計劃一般項目(2014105101212)

2016-02-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.017

張麗琴:女，本科，主管護師