PIC窗指導下序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治療中的應用

章敬玉，鄧桂勝，吳剛，施靜，羅勇

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海202150)

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PIC窗指導下序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者治療中的應用

章敬玉，鄧桂勝，吳剛，施靜，羅勇

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院，上海202150)

目的 觀察肺部感染控制(PIC)窗指導下序貫機械通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者治療中的應用效果。方法 將86例AECOPD患者隨機分為PIC指導組和對照組各43例，均給予抗感染、平喘、化痰及維持酸堿平衡等常規對癥治療，對照組給予有創正壓機械通氣(IPPV)，PIC指導組以PIC窗為切換點采用有創-無創序貫機械通氣。比較兩組肺功能、機械通氣相關指標及血氣變化。結果 治療后，PIC指導組肺第1秒用力呼氣量占預測值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占預測值的百分比(FVC%)均顯著高于對照組 (P均<0.05)；與對照組比較，PIC指導組IPPV時間、ICU住院時間明顯縮短，再插管率、呼吸機相關性肺炎發生率顯著下降(P均<0.05)；治療后，兩組pH、PaO2、SaO2均較治療前升高而PaCO2降低，且PIC指導組各指標變化較對照組更明顯(P均<0.05)。結論 PIC窗指導下的序貫機械通氣治療AECOPD患者，有利于實現NPPV安全過渡撤機，可縮短機械通氣時間，減少VAP的發生，改善血氧狀態。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；機械通氣；肺部感染控制窗；肺功能；血氣分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD的嚴重階段，病死率極高，有創正壓機械通氣(IPPV)已成為其最有效的治療手段之一，但上機時間長，呼吸機相關性肺炎(VAP)等相關并發癥風險的增加又是臨床無法回避的問題[1,2]。現有臨床研究表明，有創-無創序貫機械通氣能有效克服IPPV的局限性，發揮其最大功效[3～5]。適時將IPPV轉換為無創正壓通氣(NPPV)是序貫機械通氣成功的關鍵環節，但目前國內外對最佳轉換時機的界定尚無明確標準[6]。本研究以肺部感染控制(PIC)窗為切換點，指導AECOPD患者進行序貫機械通氣，并與常規機械通氣模式進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：①均符合中華醫學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》的相關診斷標準[7]，并具備氣管插管與IPPV的治療指征[6]；②年齡<80歲，存在不同程度支氣管-肺部感染致AECOPD，需實施氣管插管或氣管切開機械通氣治療；③排除嚴重心、肝、腎功能不全或衰竭者，合并惡性腫瘤、嚴重營養不良者，以及無法配合NIPPV者。2012年6月～2015年6月選擇新華醫院崇明分院呼吸內科AECOPD患者86例。其中男49例、女37例，年齡(63.4±6.2)歲，COPD病程(13.7±2.8)年。將156例患者隨機分為PIC指導組43例和對照組43例，兩組臨床資料均具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 PIC指導組收治后立即給予抗感染、祛痰、平喘、引流、糾正酸堿平衡及營養支持等對癥治療，且實施氣管切開與氣管插管。選擇壓力支持通氣(PSV)+同步間歇強制通氣(SIMV)模式進行IPPV治療，呼吸比1∶2、呼吸頻率12～16次/min。根據患者體溫、痰量、WBC、支氣管-肺感染影的吸收情況，對PIC窗的時機進行評定，并作為NIPPV的切換點。PIC窗判定標準[8]：①每隔1～2 d行床旁X線胸片拍攝，可見支氣管-肺部感染影明顯吸收，未見融合斑片影。 ②痰量減少，顏色變淺或轉白，黏稠度下降且在Ⅱ度以下。③合并以下指征之一：體溫降低且<38 ℃；外周血白細胞(WBC)計數降低≥2×109/L或≤10×109/L。在出現PIC窗后拔除氣管內導管，改用經鼻(面)罩雙水平正壓通氣。實時監測呼吸情況并合理調節吸氧濃度，逐漸降低壓力支持水平直至自主呼吸恢復后脫機。對照組在PIC窗出現前治療、操作方法與PIC指導組一致，PIC窗出現后仍繼續實施IPPV，將PSV調為5～7 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)調至3 cmH2O，自主呼吸穩定4 h后脫機。

1.3 觀察指標 ①肺功能評估：機械通氣治療前后檢測肺第1秒用力呼氣量占預測值的百分比(FEV1%)、用力肺活量占預測值的百分比(FVC%)。②機械通氣相關指標：記錄IPPV時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、再插管率、VAP發生率及病死率。③血氣分析：機械通氣前后行血氣分析，記錄pH、PaCO2、PaO2、SaO2。

1.4 統計學方法 采用SAS8.2統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用方差分析及t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能比較 見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組機械通氣相關指標比較 PIC指導組再插管率9.3%，VAP發生率7.0%、病死率4.7%；對照組分別為25.6%、25.6%、11.6%；PIC指導組再插管率、VAP發生率較對照組下降(P均<0.05)。兩組IPPV時間、總機通氣時間、ICU住院時間比較，見表2。

表2 兩組IPPV時間、總機械通氣時間、 ICU住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后血氣分析指標比較 見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析指標比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

長時間IPPV極易引起氣囊內細菌沿氣管-支氣管蔓延、滯留物下行造成下呼吸道感染以及VAP等繼發感染，加重患者病情[9]。目前，臨床學者普遍主張選擇有創-無創序貫機械通氣，有助于縮短IPPV治療時間和降低并發癥發生風險，但如何準確掌握IPPV轉換為NPPV的時機是成敗的關鍵[10]。序貫NPPV使用過早使機械通氣治療失敗，二次插管的概率增加；反之，使用過晚則使序貫NPPV的療效大大降低。

王辰等[11]研究發現，通過引流痰液、合理抗生素治療后6～7 d，大部分IPPV患者感染可獲得有效控制，支氣管-肺部感染征象好轉，這個階段被稱為PIC窗。PIC窗時期的呼吸肌疲勞凸顯，若不及時拔管，極易引發VAP，故需要更高水平的通氣支持。大量研究已證實，NPPV能解除呼吸肌疲勞，有利于早期拔管，近年來被廣泛用于COPD合并呼吸衰竭的治療[12,13]。但是，以PIC作為NPPV替代IPPV的切換點，目前尚無統一認識。本研究中，PIC窗指導組治療后FVC%、FEV1%比對照組升高，提示PIC窗指導有創-無創序貫機械通氣切換可明顯減輕患者肺功能損傷，促進肺功能改善。與此同時，PIC指導組縮短了IPPV時間、ICU住院時間，再插管率、VAP發生率也顯著降低。究其原因，以PIC窗為切換點，NPPV不僅能夠緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，還可防止鼻飼流質反流及誤吸口咽部附著的細菌，從而減少VAP的發生[14,15]。

AECOPD患者肺部出現特征性病理生理學改變，主要表現為外周氣道狹窄阻塞、肺實質破壞等降低肺氣體交換容量；氣道內分泌物增多致使反復感染而加重氣道堵塞，進而產生嚴重低氧血癥，形成惡性循環。本研究血氣分析結果發現，兩組治療后pH、PaCO2、PaO2及SaO2均顯著改善，但PIC指導組各血氣分析指標的改善程度更為顯著，再次驗證了PCT窗指導有助于糾正酸血癥，提高氧分壓和減輕CO2潴留。

總而言之，PIC窗指導下的序貫機械通氣，有利于實現NPPV安全過渡撤機，縮短機械通氣時間，減少VAP的發生，改善血氧狀態，更符合AECOPD的治療規律。但由于本研究樣本量較少，其是否適用于感染更重者或合并其他基礎性疾病者仍有待今后擴大樣本進一步驗證。

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羅勇(E-mail: dr_luoyong@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.017

R563.5

B

1002-266X(2016)38-0050-03

2016-03-30)