血漿腦鈉肽監測對老年慢性心力衰竭患者應用β受體阻滯劑的指導效果

李錚，劉蕾蕾，華瑋

(同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090)

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血漿腦鈉肽監測對老年慢性心力衰竭患者應用β受體阻滯劑的指導效果

李錚，劉蕾蕾，華瑋

(同濟大學附屬楊浦醫院，上海200090)

目的 探討血漿腦鈉肽(BNP)監測對老年慢性心力衰竭(CHF)患者服用β受體阻滯劑的指導價值。方法 選取86例老年CHF患者，隨機分為監測組和對照組各43例。監測組根據血漿BNP降低幅度指導β受體阻滯劑用藥，對照組根據臨床表現和影像學檢查指導β受體阻滯劑用藥。出院后隨訪1年，比較兩組用藥情況、心率變異性(HRV)和預后。結果 監測組住院時間較對照組縮短 (P<0.05)；與對照組比較，監測組β受體阻滯劑啟動時間提前，β受體阻滯劑使用劑量(住院期間、出院后)、ACEI使用劑量增加，利尿劑、地高辛使用劑量降低 (P均<0.05)；治療后第12個月，監測組各HRV指標與治療前無明顯差異(P均>0.05)，且均高于對照組(P均<0.05)；隨訪1年期間，監測組復發再住院率較對照組降低 (P<0.05)。結論 監測老年CHF患者血漿BNP水平，有利于指導β受體阻滯劑的早期安全服用，延緩病情進展，改善心臟自主神經功能及預后。

慢性心力衰竭；腦鈉肽；β受體阻滯劑；心率變異性；老年人

流行病學資料顯示，60歲以上老年慢性心力衰竭(CHF)患者約占80%[1]。β受體阻滯劑是CHF的基礎性用藥，已被證實對于降低交感張力、改善心肌重塑和遠期預后具有重要價值，但由于其負性肌力作用使臨床上需密切監測病情的變化，患者難以掌握用藥規律[2]。血漿腦鈉肽(BNP)作為心室肌細胞在心臟容量負荷時分泌的一種心臟神經內分泌激素，是評估CHF的嚴重程度及治療轉歸的重要指標[3]。本研究通過對86例老年CHF患者進行動態血漿BNP監測指導β受體阻滯劑的應用，探討其對心率變異性(HRV)的影響及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：①采用Framingham的CHF診斷標準，并經超聲心動圖、冠狀動脈造影等確診；②年齡≥60歲，且可耐受目標劑量β受體阻滯劑的治療；③排除嚴重房室傳導阻滯、腎功能衰竭、嚴重肺功能減退及肝功能異常等。選擇2010年1月～2014年12月在同濟大學附屬楊浦醫院心內科就診并成功出院的老年CHF患者，共86例。其中男46例、女40例，年齡(68.1±7.4)歲，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；原發病為冠心病34例，心臟瓣膜病24例，高血壓心臟病21例，擴張型心肌病7例。將患者隨機分為監測組、對照組各43例。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 監測組患者入院后給予CHF常規治療，根據血漿BNP水平決定β受體阻滯劑的啟動時間。血漿BNP 水平測定采用免疫熒光法，以BNP≥100 pg/mL為臨界點，升高幅度超過50%時開始服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(商品名：倍他樂克，規格：23.75 mg)，初始劑量控制在11.88 mg，1次/d；下降幅度超過10%時及時減少藥物劑量，下降幅度不足10%時適當增加藥量[4]。出院后，于隨訪時檢測血漿BNP水平，結合臨床、超聲、胸片等檢查結果調整琥珀酸美托洛爾緩釋片及利尿劑、ACEI(貝那普利)、地高辛等其他抗心力衰竭的藥物劑量，達最大耐受量后長期維持。對照組入院后給予CHF常規治療，根據臨床表現并結合超聲、胸片等影像學檢查結果，指導β受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾緩釋片)的使用。初始劑量控制在11.88 mg，1次/d；之后根據病情調整用藥劑量，直至達到患者能承受的目標劑量。出院后每隔3個月復查，并調整用藥劑量。

1.3 隨訪方法 出院后每隔3個月門診隨訪1次，隨訪時間為1年；記錄抗心力衰竭藥物的使用情況及心血管性死亡、復發再次住院例數。分別于治療前、治療后1年，應用2-3000 Holter三通道動態心電圖檢查系統連續監測24 h，數據導入電腦自動計算分析心率變異性(HRV)時域指標，包括正常RR間期的標準差(SDNN)、相鄰5 min RR間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰RR間期>50 ms占全部竇性心搏的比例(pNN50)。

2 結果

2.1 兩組住院期間心力衰竭惡化、死亡情況及住院時間比較 住院期間，監測組出現心力衰竭惡化3例(7.0%)、死亡1例(2.3%)，對照組分別為5例(11.6%)、3例(7.0%)，P均>0.05。監測組住院時間為(11.0±1.7)d、對照組為(13.6±2.1)d，P<0.05。

2.2 兩組β受體阻滯劑及其他抗心力衰竭藥物使用情況比較 與對照組比較，監測組β受體阻滯劑啟動時間明顯提前，β受體阻滯劑使用劑量(住院期間、出院后)、ACEI明顯增加，利尿劑與地高辛使用劑量明顯減少，P均<0.05。見表1。

表1 兩組β受體阻滯劑及抗心力衰竭藥物使用情況比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后HRV變化比較 治療前，兩組SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50比較，P均>0.05。治療后第12個月，監測組各HRV指標與治療前無明顯差異(P均>0.05)，但均顯著高于對照組，P均<0.05。見表2。

表2 兩組治療前后HRV變化比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.4 兩組預后比較 隨訪1年期間，監測組心血管性死亡1例(2.3%)、復發再住院8例(18.6%)，對照組分別為4例(9.3%)、20例(46.5%)；監測組復發再住院率較對照組明顯降低(P<0.05)，兩組心血管性死亡發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

3 討論

CHF是由于心臟舒縮功能嚴重低下，心輸出量不足，難以有效滿足機體代謝需要而引發的一系列臨床病癥。多數患者表現為心肌細胞壞死、凋亡及多種炎性細胞因子大量釋放，后者又是內皮細胞遷移增生的刺激因子，促進新的血管形成，從而導致心室重構，進一步加重心肌損傷和心功能惡化[5,6]。目前CHF的治療策略多樣，但是由于缺乏對病情的準確評估方法，導致臨床用藥上仍存在一定的盲目性。循證醫學已證實，規范使用β受體阻滯劑可明顯改善CHF患者的遠期預后，中國心力衰竭指南2014也推薦將其作為NYHA Ⅱ～Ⅳ級患者常規治療藥物。Madhok等[7]研究發現，使用β受體阻滯劑1年可降低輕中度CHF患者的1/3病死率，重度CHF患者1/5病死率。β受體阻滯劑的作用機制是通過負性作用降低心率和心肌收縮力，減少心肌耗氧量，抑制竇房結與房室結的傳導，從而改善心功能。同時，其也常導致患者在治療早期出現水鈉潴留、血壓降低等不良反應，迫使臨床醫生減量、停用或延遲使用，且多數患者出院后無法按照醫囑規范服用β受體阻滯劑，嚴重影響其臨床療效。

BNP是主要由心室細胞分泌的一種多肽，通常在心肌缺血、容量負荷過大及室壁張力加重等情況下合成分泌增加，與心力衰竭的嚴重程度密切相關。國內外研究均已廣泛證實，其對CHF具有獨立預測作用[8]。近年來，臨床上逐漸將其作為指導CHF治療的指標，指導臨床用藥[9,10]。本研究結果顯示，監測組住院時間較對照組明顯縮短，且β受體阻滯劑啟動時間更早，β受體阻滯劑使用劑量的增加更為順利，且均在耐受范圍內；同時，在血漿BNP監測下CHF病情控制較好，利尿劑、強心劑的使用劑量有所下降。由此可見，血漿BNP監測有助于準確判斷心室負荷，指導早期科學用藥。對照組僅根據臨床癥狀、影像學檢查判斷使用β受體阻滯劑的安全性，受醫生的臨床經驗及主觀性影響較大，難以保證藥物的規范合理性和療效[11]。

HRV是指逐次心動周期之間的時間變異數，是整體評估心臟自主神經功能、交感-副交感神經張力的重要指標。本研究隨訪發現，出院后患者CHF呈進行性加重，監測組由于藥物劑量方面控制相對較好，SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50各HRV指標與治療前無明顯差異，復發再住院率明顯降低；但對照組各HRV指標仍不斷下降，交感-副交感神經張力明顯下降。說明定期監測血漿BNP并及時給予有效干預措施可保障用藥的安全性，并一定程度延緩CHF的進展，改善患者的預后。其可能的原因是通過對血漿BNP的監測能及時評估病情變化，調整藥物劑量至患者可耐受而又不致加重CHF后予以維持[12]。Kamano等[13]對出院后CHF患者的預后追蹤發現，失代償性CHF患者血漿BNP水平增高與再次入院率和病死率明顯相關。

綜上所述，通過對老年CHF患者血漿BNP水平進行監測，有利于指導β受體阻滯劑的早期啟用和增量使用，改善心臟自主神經功能，并及時調整治療方案，保障用藥安全，延緩病情進展，改善預后。

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華瑋(E-mail: 779036012@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.38.020

R541.6

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1002-266X(2016)38-0057-03

2016-06-15)