動態血糖監測系統對2型糖尿病患者強化治療中血糖波動監測的價值

孫正凱，魏進，韓玉亭

(昌邑市人民醫院，山東昌邑261300)

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動態血糖監測系統對2型糖尿病患者強化治療中血糖波動監測的價值

孫正凱，魏進，韓玉亭

(昌邑市人民醫院，山東昌邑261300)

目的 探討動態血糖監測系統(CGMS)對2型糖尿病(T2DM)患者強化治療中血糖波動監測的價值。方法 將40例T2DM患者隨機分為觀察組與對照組各20例。患者于入院第1天分別采用CGMS監測血糖、常規八點法檢測指尖血糖，比較兩種檢測方法的低血糖檢出率；根據指尖血糖將患者分為血糖低水平組、血糖中等水平組、血糖高水平組，用Pearson相關分析兩種檢測方法所測血糖值的關系。入院第2天佩戴胰島素泵進行強化治療，共治療7 d。治療期間，觀察組用CGMS監測血糖72 h后用常規八點法檢測指尖血糖，治療第7天行CGMS監測24 h；對照組用常規八點法檢測指尖血糖，治療第7天行CGMS監測24 h。根據血糖監測結果調整胰島素泵劑量。記錄治療前、治療第7天兩組CGMS參數：24 h平均血糖值(MBG)及其標準差(SD)、血糖曲線下面積(AUC)、日內血糖平均漂移幅度(MAGE)、日內血糖平均絕對差(MODD)。結果 治療前，CGMS與常規八點法的低血糖檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)。經Pearson相關分析發現，血糖低水平組、血糖中等水平組、血糖高水平組SMBG與常規八點法所測血糖水平呈正相關(r分別為0.68、0.87、0.93，P均<0.05)。治療第7天兩組MBG、SD、AUC、MAGE、MODD較治療前下降(P均<0.05)，且觀察組SD、AUC、MAGE、MODD低于對照組(P均<0.05)。結論 采用CGMS對T2DM患者強化治療中的血糖波動進行監測，可提高低血糖檢出率，優化治療效果。

2型糖尿病；動態血糖監測系統；胰島素泵

血糖波動是指機體血糖在一定時間內變化的離散趨勢，血糖波動大的患者比持續高血糖患者更易發生并發癥。但每日數次指尖毛細血管血糖檢測較難準確評估2型糖尿病(T2DM)患者血糖波動情況。動態血糖檢測系統(CGMS)可持續監測受試者血糖波動情況，并進行數據分析[1,2]。本研究對T2DM患者進行胰島素泵強化治療(CSⅡ)的同時，采用CGMS及血糖儀常規八點法對血糖進行監測，探討CGMS對血糖波動監測的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2016年3月本院收治的T2DM患者40例，男21例、女19例，年齡(48±12.8)歲，病程1～20年，均符合1999年WHO有關T2DM的診斷標準，且排除糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷、嚴重肝腎疾病患者等。將患者隨機分為觀察組和對照組各20例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 血糖監測方法 兩組均于入院第1天(治療前)佩戴CGMS儀(美國美敦力公司)監測血糖，同時采用美國強生血糖儀用常規八點法(三餐前、三餐后2 h、睡前和凌晨3點)檢測指尖血糖，根據指尖血糖水平分為血糖低水平組(<4.4 mmol/L)、血糖中等水平組(4.4～10 mmol/L)和血糖高水平組(>10 mmol/L)[4]。CGMS儀佩戴方法：取上臂肱二頭肌下端外側為穿刺點，常規消毒，利用助針器將血糖感應探頭垂直穿刺入皮下組織，取出探頭內針芯，用透明敷貼固定，將探頭連接血糖記錄儀并進行調試。CGMS儀每5分鐘儲存1個血糖平均值，24 h共記錄288個血糖值并下載1次血糖變化圖譜。佩戴CGMS儀期間將每天4次(三餐前、睡前血糖)指尖血糖數據輸入CGMS進行校正。兩組均于入院第2天佩戴胰島素泵進行CSⅡ。根據患者入院時血糖情況設定胰島素泵(Minimed712型，美國美敦力公司)的初始劑量，泵內所用胰島素為短效胰島素類似物(門冬胰島素，丹麥諾和諾德公司)，共治療7 d。觀察組CSⅡ期間繼續采用CGMS監測血糖，12 h下載1次數據，根據數據調整治理方案，連續監測72 h改用常規八點法測定指尖血糖，治療第7天行CGMS監測24 h；對照組CSⅡ期間用常規八點法測定指尖血糖，根據檢測結果調整治療方案，治療第7天行CGMS監測24 h。采用CGMS自帶的Software3.0軟件對數據進行分析。

1.3 觀察指標 ①記錄治療前CGMS與常規八點法的低血糖檢出率。低血糖定義：血糖<3.9 mmol/L。②記錄治療前、治療第7天兩組CGMS參數：24 h平均血糖值(MBG)及其標準差(SD)；血糖曲線下面積(AUC)，即探頭測得的血糖曲線與目標血糖曲線之間的面積；日內血糖平均漂移幅度(MAGE)，即根據第1個有效波動的方向統計血糖異常波動幅度的平均值；日內血糖平均絕對差(MODD)，即兩個連續24 h監測期間測定值間的平均絕對差[3]。

2 結果

2.1 治療前CGMS與常規八點法的低血糖檢出率

比較 治療前，40例T2DM患者采用CGMS檢出低血糖12例(30%)，其中無癥狀性低血糖8例(20%)；采用常規八點法檢出低血糖4例(10%)，其中無癥狀性低血糖2例(5%)。二者低血糖檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 CGMS與常規八點法所測血糖水平的關系 不同血糖水平患者CGMS與常規八點法所測的血糖值見表1。經Pearson相關分析發現，血糖低水平組、血糖中等水平組、血糖高水平組SMBG與常規八點法所測血糖水平呈正相關(r分別為0.68、0.87、0.93，P均<0.05)。

表1 不同血糖水平患者CGMS與常規八點法所測的血糖水平比較

2.3 觀察組與對照組治療前后CGMS參數比較 治療第7天兩組MBG、SD、AUC、MAGE、MODD較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組SD、AUC、MAGE、MODD低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CGMS參數比較

3 討論

持續性高血糖和血糖波動是導致糖尿病慢性并發癥發生的主要因素[5]。血糖波動較持續性高血糖更能增強蛋白激酶C-β的活性，導致氧自由基生成過多，加劇氧化應激[6]。氧化應激是引起糖尿病患者微血管和大血管并發癥的共同通路，氧化應激加重，加速了糖尿病慢性血管并發癥的發生。對于部分T2DM患者，短期CSⅡ可使胰島素分泌第一時相得到不同程度的恢復，胰島β細胞功能得到改善。但CSⅡ易導致低血糖的發生，從而引起血糖波動，使心腦血管事件明顯增加。故CSⅡ期間，血糖監測十分重要，是調整胰島素劑量的主要依據。

糖尿病患者的血糖波動很難得到有效控制，其原因可能與監測手段有關。傳統的血糖監測方法如靜脈抽血檢測及指尖毛細血管血糖檢測均無法全面反映患者的血糖波動。糖化血紅蛋白(HbA1c)能反映近3個月來的平均血糖水平，是常用的反映血糖控制程度的金標準，但HbA1c對治療方案調整后的評估存在“延遲效應”，不能精確反映患者低血糖及血糖波動的風險。CGMS作為一種更準確、全面的血糖監測手段，近年來在國內外被廣泛地應用于臨床。CGMS通過持續監測24 h血糖，能夠及時了解血糖波動，方便醫生對降糖方案做出更為準確的調整，特別能為胰島素泵的基礎量和餐前大劑量的調整提供參考[7]。

CGMS由血糖探頭、血糖記錄儀、信息提取器、分析軟件四部分組成，通過在皮下置入血糖感受芯片感應組織液間的葡萄糖濃度而反應血糖水平，血糖記錄儀通過導線與探頭連接，每10秒接收1次電信號，每5分鐘儲存1個平均值，每天自動記錄288個監測值，形成血糖曲線，能夠精確地觀察到連續的血糖波動情況，檢測出傳統血糖檢測方法難以發現的無癥狀低血糖，避免了低血糖誘發的心腦血管意外等導致的不可逆損傷[8]，也為臨床治療提供可靠的監測信息，從而更準確地調整治療方案。由于CGMS監測到的是組織液間的葡萄糖濃度而非靜脈血糖或指尖毛細血管血糖值，故要錄入至少4次指尖血糖值以校正其數據[9]。現多將每日多次指尖血糖值輸入CGMS進行校正。動態血糖監測指南認為，將每日4次指尖血糖值輸入CGMS進行校對是絕對必要的[10]，且最好選擇血糖相對較穩定的時間段(三餐前及睡前)采集指端血糖值，可提高CGMS的準確度。另外，因為CGMS監測的是組織液間的血糖濃度，故將其所測血糖值與指端血糖值進行比較，以判斷CGMS的準確性。有研究證實，指尖血糖檢測與CGMS監測的血糖值具有顯著相關性[11，12]。本研究相關性分析顯示，不同血糖水平狀態下動態血糖與指尖血糖值均具有相關性,尤其是在高、中等血糖水平狀態下相關性更強，提示CGMS監測血糖準確、有效。

CGMS每天監測288次血糖并繪制血糖圖，從而準確顯示血糖漂移變化趨勢并進行數據分析，指導治療，以減少血糖波動。評估血糖波動的指標很多，最具代表性的是MAGE。MAGE是評估日內血糖穩定性的精確參數，根據第1個有效波動的方向統計血糖異常波動幅度的平均值。MAGE評估受試者大于1個SD、主要與進餐相關的血糖波動幅度，是評估日內血糖波動變化的精確參數，被公認為反映血糖波動的“金標準”[13]。其可體現患者血糖的最大偏移，可對患者血糖變異性指標進行適當評價[14]。沈莉敏等[15]研究結果顯示，CGMS監測組的低血糖檢出率明顯高于指尖血糖監測組，尤其是無感知性低血糖的比例高達65%，提示CGMS可以更好地監測低血糖的發生。而陳麗[16]的研究結果顯示，CGMS 監測組的低血糖發生率比指尖血糖監測組低。這可能因為CGMS監測期間及時發現有低血糖發生趨勢后及時調整胰島素劑量，從而更好地減少了低血糖的發生，這與沈莉敏的研究并不矛盾。本研究發現，CGMS 能發現SMBG不能準確捕檢出的低血糖，可作為監測無癥狀低血糖的有效方法；且根據 CGMS監測結果指導CSⅡ后，患者血糖波動幅度變小，表現為MAGE、SD等下降，原因為根據CGMS監測的血糖曲線及時調整了胰島素泵的基礎率和餐前大劑量的用量，減少了低血糖的發生，從而能更平穩地控制血糖。提示CGMS能很好地降低血糖控制所帶來的低血糖的風險，使胰島素泵CSⅡ更為安全、有效。

CGMS 可較全面地了解T2DM患者血糖水平波動的特征，尤其對無癥狀低血糖的發現具有優勢；根據CGMS監測結果指導臨床治療，做到真正意義上的平穩、精細降糖，減少血糖波動，對糖尿病患者的治療具有重要的指導價值。

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B

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2016-05-18)