擴張瘢痕皮片移植修復關節部位瘢痕攣縮畸形

袁家德 孫麗雙 柯家祥 李寧 朱志軍 邊曦

[摘要]目的：探討應用背部擴張表淺瘢痕皮片移植修復特重度燒傷后關節部位瘢痕攣縮畸形效果。方法：選擇背部有大片表淺瘢痕，四肢有瘢痕增生攣縮的特重度燒傷后患者6例。一期手術將擴張器置入背部表淺瘢痕處，按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例注水擴張背部表淺瘢痕;二期取出擴張器，切取擴張的瘢痕皮片，去除纖維囊層后游離移植到瘢痕攣縮松解的繼發創面。結果：所移植的擴張瘢痕皮片有4例完全成活，2例大部分成活，畸形改善明顯，關節功能基本恢復。結論：該方法在自體皮源欠缺的情況下，充分利用表淺瘢痕皮片修復瘢痕畸形、重建關節功能，為特重度燒傷后瘢痕攣縮畸形的修復提供了一種安全有效的手術方法。

[關鍵詞]瘢痕;攣縮畸形;皮膚軟組織擴張術;擴張瘢痕皮片;關節部位;燒傷;移植修復

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0038-03

Repair of Joint Scar Contracture Deformity with Expanded Scar Skin Graft

YUAN Jia-de，SUN Li-shuang，KE Jia-xiang，LI Ning，ZHU Zhi-jun，BIAN Xi

（Department of Burn and Plastic Surgery，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the application of dilated superficial scars on the back to treat scar contractures in the joints after severe burns. Methods? Six patients with severe burns with large superficial scars on the back and scar hyperplasia contractures on the extremities were selected. In the first stage of operation， the dilator was placed into the superficial scar of the back， and the superficial scar of the back was expanded by injecting 7-9ml of water per 1cm2 of skin graft. At the second stage， the dilator was removed， the expanded scar skin was cut， and the fibrous capsule was removed and then the free graft was carried to the secondary wound surface of the loosened scar contracture of the limbs. Results? 4 cases of the expanded scar skin graft survived completely， 2 cases mostly survived. The deformity improved obviously， and the joint function basically recovered. Conclusion? This method fully utilizes superficial scar skin to repair scar deformity and reconstruct joint function in the case of scarce autogenous skin source， and provides a safe and effective surgical method for scar repair in patients with severe burn.

Key words： scar; contracture deformity; skin and soft tissue expansion; expanded scar skin graft; joint site; burn; transplantation repair

特重度燒傷患者治愈后多會遺留輕重不一的瘢痕畸形，特別是在肢體關節、面頸部等重要功能部位的瘢痕攣縮畸形，嚴重影響患者的工作及生活。由于特重度燒傷患者治愈后體表大部分是創面愈合后形成的瘢痕，沒有理想的供皮區，更難以提供充裕的皮瓣組織，使整形手術受到很大的限制[1]，這一直是困擾整形醫生的難題。本次采取背部擴張表淺性瘢痕皮膚方法獲取瘢痕皮片，行瘢痕皮片游離移植治療特重度燒傷后關節部位瘢痕攣縮，取得了滿意效果。

1? 臨床資料

2014年以來筆者科室先后為6例特重度燒傷治愈患者采用擴張表淺瘢痕皮片治療肢體關節部位瘢痕攣縮，其中男4例，女2例;年齡29～45歲，平均34歲;燒傷治愈后4個月3例，6個月3例，平均5個月;3例為手背部及手腕部瘢痕攣縮畸形，2例為腋部肩關節瘢痕攣縮畸形，1例為肘關節屈曲畸形。均采用可控形硅橡膠軟組織擴張器（上海威寧整形制品有限公司），類型為圓柱形，容量在200～500ml，擴張器放置部位均在背部，擴張周期5～8周，平均6.5周。

2? 手術方法

2.1 皮膚擴張器置入：根據擬修復面積選擇皮膚擴張器的數量及大小，埋置部位為背部表淺性瘢痕處，將擴張器放置于擬擴張表淺性瘢痕表面，以美藍沿擴張器外周擴大1cm畫線標記剝離范圍，同時標記注射壺埋置位置，距離剝離范圍3～4cm設計垂直于擴張器長軸的切口，沿皮下脂肪層鈍性剝離，范圍至畫線部位，同時在皮下剝離出注射壺埋置腔隙，填塞鹽水紗布塊壓迫止血，大出血點電凝止血，平整置入擴張器，放置負壓引流管，固定注射壺，防止注射面下翻，切口行皮下和皮膚間斷縫合，擴張器內注射生理鹽水，一般為擴張器額定容量的10%～20%，觀察到擴張部位稍有隆起，適當加壓包扎。

2.2 擴張器注水擴張：術后9d拆線，拆線后開始注水擴張，間隔3～4d注水一次，每次注水量一般為擴張器容量的10%，采取先慢后快再慢的節奏進行逐漸擴張，并根據擴張局部皮膚色澤變化及患者疼痛評級調整每次注水量，按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例計算總注水量，達到預期水平后停止注水擴張。

2.3 擴張皮片切取、瘢痕畸形修復：停止注水后1～2周行二期手術。全身麻醉成功后，先松解瘢痕攣縮，測量繼發創面面積及擬切除瘢痕面積，暫不切除瘢痕。沿擴張器長軸一側做切口，取出擴張器，切口向短軸方向延長，充分舒展擴張皮瓣。根據擬切除瘢痕面積，切取相應面積的擴張皮片，供區切口拉攏縫合。切除標記范圍內瘢痕，以滾軸刀或皮鼓反取的方法將切取皮片的纖維囊層完全去除，游離移植于受區，邊緣間斷縫合，適當加壓包扎或打包加壓固定移植皮片。

3? 結果

術后植皮區持續加壓包扎，10d后拆除敷料觀察皮片成活情況并局部換藥，術后隨訪1個月，并告知其簡單的關節功能康復方法，患者在家中自行康復鍛煉。6例患者供皮區均愈合良好，僅遺留線形切口瘢痕。植皮區有4例患者擴張瘢痕皮片完全成活，關節功能基本恢復，畸形明顯改善;2例因受區出血等原因致大部分皮片成活，未成活區域經過局部換藥處理后愈合，關節功能大部分改善，患者基本滿意。6例患者擴張器選用數量、規格及植皮面積見表1。

4? 典型病例

單某，男，31歲，液化氣爆燃燒傷全身治愈6個月后雙手背部及腕部瘢痕增生畸形，瘢痕明顯高起皮面，凹凸不平，質硬，雙側腕部活動受限明顯。完善相關術前檢查，無明顯手術禁忌證后，一期在全麻下于背部表淺性瘢痕處埋置兩枚500ml圓柱形擴張器，8周內間斷注水擴張，注水量均為900ml。停止擴張1周后行二期手術，于擴張皮瓣下緣設計平行于擴張器長軸的手術切口，并適當向擴張器短軸方向延伸，以充分舒展擴張皮瓣。術前測量右側擬切除瘢痕面積約為10cm×8.5cm，左側擬切除瘢痕面積約為9.5cm×7.5cm。在全身麻醉下松解雙側腕部瘢痕，測量右側繼發創面及擬切除瘢痕面積為11cm×10cm，左側面積為11cm×8cm，取出擴張器，充分舒展并切取相應面積的擴張瘢痕皮片，供區切口拉攏縫合。以滾軸刀反取的方法將切取皮片的纖維囊層完全去除，游離移植于受區，邊緣間斷縫合，適當加壓包扎固定。術后因受區出血致雙側大部分瘢痕皮片成活，未成活區域經過換藥處理后瘢痕愈合，關節功能大部分改善，患者基本滿意。見圖1～7。

5? 討論

皮膚擴張術已被廣泛應用于燒傷后遺畸形的修復，目前主要以移植擴張皮瓣的形式修復畸形[2-3]。利用擴張皮瓣修復四肢大面積瘢痕，多選在瘢痕側方皮膚設計擴張皮瓣，或在瘢痕上、下端設計擴張穿支皮瓣進行修復[4]。而大面積燒傷患者創面愈合后皮膚供需矛盾突出，瘢痕周圍沒有足夠皮膚以供擴張，亦沒有足夠的皮膚行植皮術或皮瓣移植，為后期瘢痕整形帶來極大的困難。

本次6例入組病例有以下特點：①大面積燒傷后，幾乎無自體正常皮膚，或正常皮膚量不能滿足矯正瘢痕攣縮的需求;②四肢關節部位有較嚴重的瘢痕攣縮，關節活動受限，需要移植較大面積的全厚皮或皮瓣以恢復關節功能;③背部有較大面積的表淺瘢痕。針對以上特點，本術式通過擴張背部表淺瘢痕，切取全厚擴張皮片游離移植矯正瘢痕攣縮，其具有以下優勢：①背部皮膚的真皮層較厚，而且背部瘢痕往往更早進入成熟期，不易出現明顯的瘢痕增生[5];②背部皮膚廣闊平坦，可以放置大容量的擴張器，提供較大的皮膚組織量，一次修復大面積的瘢痕攣縮;③供區可直接拉攏縫合，對供區損傷小，如有需要可再次擴張;④經擴張的皮片雖較正常皮片更薄，但保留了皮膚的全部組織結構，彈性好，符合醫學、美學要求，可修復功能部位皮膚缺損[6];⑤能充分利用擴張皮膚，不用考慮血供問題，不存在擴張皮瓣移植時蒂部扭曲及長寬比限制;⑥充分利用自體皮源，無需人工真皮，花費少。

注意事項：①背部皮膚平坦，選用圓柱形擴張器擴張效率更高，擴張后切取的皮膚形狀也更規則;②根據既往文獻經驗，頭皮修復1cm2的缺損一般需注水4～5ml[7-8]，頸部需10～12ml[9]，本次6例患者按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例，能基本滿足手術需要;③擴張器可超量注水，超量1～2倍并縮短注水周期可降低并發癥發生率[10];④術中先松解瘢痕攣縮，暫不切除瘢痕，測量繼發創面面積及擬切除瘢痕面積，再切取相應面積的擴張皮片;⑤擴張后獲取的瘢痕皮片最內層為纖維囊壁，直接移植時受床毛細血管不易長入建立血液循環，可以滾軸刀或皮鼓反取的方法將纖維囊層完全去除，但應注意皮片擴張后較薄，避免修破;⑥移植部位的瘢痕組織應切除徹底，受床嚴格止血，皮片固定確切，是保障皮片成活的前提條件;⑦如瘢痕切除后繼發創面有肌腱、大血管、骨外露則不適用本術式。

綜上所述，應用擴張背部瘢痕皮膚治療瘢痕增生攣縮畸形，為大面積燒傷后患者的瘢痕修復提供了一種安全有效的手術方法，在自體皮源欠缺的情況下，充分利用表淺瘢痕皮膚修復瘢痕畸形、重建關節功能，可取得良好效果。

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[收稿日期]2020-02-10

本文引用格式：袁家德，孫麗雙，柯家祥，等.擴張瘢痕皮片移植修復關節部位瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫學，2021，30（5）：38-40.