磁共振釓對比劑的不良反應

吳靜云， 王霄英

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·綜述·

磁共振釓對比劑的不良反應

吳靜云， 王霄英

含釓對比劑是磁共振增強檢查中最常使用的對比劑，其不良發應的發生率低，但是可引起嚴重的、甚至致死性的不良反應。本文主要對含釓對比劑不良反應的發生率、表現、危險因素、預防及治療進行綜述。

對比劑； 不良反應； 腎源性系統纖維化

對比劑是醫學影像檢查中最常使用的藥物之一，其不良反應的發生越來越受到重視。對比劑不良反應包括腎臟外不良反應及腎臟不良反應。按發生時間長短可分為急性不良反應、晚期不良反應及超晚期不良反應。

含釓對比劑在磁共振檢查中被廣泛使用，相對于碘對比劑，其不良反應的發生率較低，但程度可能很嚴重。靜脈注射0.1 mmol/kg或0.2 mmol/kg 含釓對比劑急性的腎臟外全身不良反應的發生率約0.07%～2.4%[1]。絕大多數程度很輕。類過敏反應非常少見，發生率大約為0.004%～0.7%，最常見的癥狀是風疹或蕁麻疹，氣管痙攣罕見。嚴重的、危及生命的過敏反應十分少見，發生率約0.001%～0.01%。致死性不良反應有發生但十分罕見[2]。

根據病情嚴重程度將不良反應分為輕度、中度及重度。輕度不良反應癥狀及體征輕、可自限。癥狀包括出汗、瘙癢、皮疹、蕁麻疹、皮膚蒼白或潮紅、惡心、咳嗽、頭痛、頭暈、顏面部腫脹、發熱、寒戰、焦慮。發生輕度不良反應的需觀察著直至確認癥狀緩解或者沒有進展，一般不需治療。

中度不良反應的癥狀和體征更顯著。表現為全身性或彌漫性紅斑、心動過速或心動過緩、輕度低血壓、高血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫。病情可能進展，甚至危及生命，必須立即治療，密切監測生命體征，開放靜脈通道。

重度不良反應常常危及生命。表現為嚴重低血壓、嚴重心律失常、心臟驟停、意識喪失、喉頭水腫、驚厥。需馬上識別并立即積極搶救，密切監測生命體征，開放靜脈通道。

對比劑急性不良反應的一般處理方法包括密切觀察，監測生命體征，開放靜脈通道，面罩吸氧(6～10 L/min)。靜脈補液0.9%的生理鹽水或林格乳酸液(兒童：10～20 mL/kg，最大量不超過500～1000 mL。成人：1000 mL，快速注射)。

特殊的處理[2]：意識喪失及心臟驟停立即進行心肺復蘇操作及心臟除顫。出現蕁麻疹可考慮使用苯海拉明。兒童：口服、肌肉注射或靜脈注射，劑量為1 mg/kg體重，最高不超過50 mg，靜脈注射需緩慢，至少注射1～2 min。注意使用苯海拉明可能導致困倦，肌肉或靜脈注射可能導致或加重低血壓。成人：輕度及中度表現可口服苯海拉明25～50 mg，或者口服鹽酸非索非那定180 mg。中度及重度可肌肉注射或靜脈注射苯海拉明25～50 mg，靜脈注射需緩慢，至少注射1～2 min。

彌漫紅斑伴低血壓、支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓合并心動過速，意識喪失及心臟驟停可使用腎上腺素。兒童1∶1000腎上腺素，靜脈注射劑量0.1 mL/kg，必要時可間隔5～15 min重復使用，單次用藥最多不超過1.0 mL (0.1 mg)，總劑量不超過1 mg或肌肉注射1∶1000腎上腺素注射劑量0.01 mL/kg或者0.01 mg/kg，必要時可間隔5～15 min重復使用，單次用藥最多不超過0.3 mL (0.3 mg)，總劑量不超過1 mg?；蛘呤褂媚I上腺素自動注射器，體重<30 kg的患者使用兒童型號，注射劑量0.15 mL (0.15 mg)；體重≥30 kg的患者使用成人型號，注射劑量0.3 mL (0.3 mg)。成人：靜脈注射1∶10000腎上腺素，靜脈注射劑量1 mL(0.1 mg)，必要時可間隔數分鐘重復使用，總劑量不超過10 mL (1 mg)；或者肌肉注射1∶1000腎上腺素，注射劑量0.3 mL (0.3 mg)，必要時可間隔5～15 min重復使用，總劑量不超過10 mL (1 mg)。

低血壓合并心動過緩，靜脈注射阿托品。兒童0.02 mg/kg，單次最小劑量0.1 mg，單次最大劑量0.6～1.0 mg，成人總劑量可達2 mg，嬰兒及兒童總劑量可達1 mg。成人0.6～1.0 mg，可重復使用，總劑量不超過3 mg。

針對肺水腫患者抬高頭部，靜脈注射呋塞米。兒童0.5～1.0 mg/kg，可間隔2 min重復使用，最大劑量可達40 mg。成人20～40 mg，緩慢注射，注射時間至少2 min。

兒童癲癇及驚厥發作的患者取側臥位防止誤吸，必要時進行氣道吸引。低血糖患者如果吞咽正?？煽诜?塊方糖或者15 g葡萄糖片，或者1/2杯(4oz)果汁。如果吞咽困難，靜脈通道開放著，靜脈注射50%葡萄糖2 mL/kg；靜脈通過未開放者，肌肉或皮下注射胰高血糖素，0.5 mg(體重<20 kg)/1.0 mg(體重≥20 kg)。靜脈注射糖皮質激素對于急性期治療沒有幫助，但可能有助于防止過敏樣反應短期內復發。因此當患者出現嚴重過敏樣反應時，可將患者轉運至急診室前靜脈注射糖皮質激素(氫化可的松5 mg/kg，間隔1～2 min可重復使用，最大劑量可達200 mg；或甲基強的松龍1 mg/kg，間隔1～2 min可重復使用，最大劑量可達40 mg)[2]。

成人高血壓，緩慢靜脈注射拉貝洛爾20 mg，間隔10 min，用藥劑量可較前次加倍(10 min后40 mg，20 min后80 mg)。如果拉貝洛爾無效，可舌下含服硝酸甘油片0.4 mg，間隔5～10 min可重復使用。同時緩慢靜脈注射呋塞米20～40 mg。

急性不良反應的危險因素包括患者相關因素和對比劑相關因素。既往發生過含釓對比劑不良反應的患者再次發生急性不良發應的幾率約為普通人群的8倍，而且不良反應較第一次嚴重 。因此，既往發生過含釓對比劑不良反應的患者再次使用含釓對比劑時要謹慎?；加邢蛘邔ζ渌镔|過敏的患者急性不良反應的發生率高達3.7%。雖然沒有交叉反應，但是既往有過中度或重度碘對比劑急性不良反應的患者也屬于高危人群[3]。磁共振檢查使用的含釓對比劑的劑量低，其滲透壓負荷非常小，因此不良反應的發生與對比劑的滲透壓無關。

為減少急性不良反應的發生風險，所有注射含釓對比劑的患者，在注射對比劑后需觀察30 min才能離開影像科觀察室。觀察室應備有復蘇的藥物和設備。對于有危險因素的患者，選擇不使用含釓對比劑的其他檢查；使用與既往導致不良反應不同的含釓對比劑[4]?；蛘呖紤]預防性用藥。但是目前預防性用藥有效性的臨床證據還不充分。如果使用預防性用藥，可在對比劑注射前12和2 h分別口服強的松龍(或甲基強的松龍)30 mg。在對比劑注射前進行皮內實驗，不能預防不良反應的發生，而且皮內實驗本身存在風險，所以不推薦[5]。

磁共振檢查中含釓對比劑使用劑量小，其發生腎毒性的危險性很低。但是患有急性腎功能不全或者嚴重慢性腎臟疾病的患者在使用含釓對比劑后可能引起腎源性系統性纖維化(nephrogenic systemic fibrosis,NSF)。腎源性系統性纖維化于1997年首次在美國發現，于2000年首次在雜志上報道。到2006年，多項研究發現晚期腎臟疾病患者發生NSF與注射含釓對比劑存在相關性[6,7]。目前認為，含釓對比劑是NSF發生的重要因素[8,9]。NSF的發病時間為注射釓對比劑后數天至2～3個月，有時可于數年后發生。NSF的診斷須符合耶魯大學的臨床量表和組織病理學標準才能被確立[10]。NFS可導致皮膚和結締組織纖維化，引起關節活動障礙，并可影響身體其他器官，甚至引起死亡。目前認為不同患者使用不同對比劑發生NSF的風險是不同的。2014年ESUR關于NSF的專家共識如下[3]?；颊叩娘L險評估：慢性腎臟疾病4期和5期(GFR<30 mL/min)、透析或者有急性腎功能不全的患者都屬于NSF高危人群。慢性腎臟疾?、笃?GFR為30～59 mL/min)的患者屬于NSF低危人群。GFR>60 mL/min的患者沒有發生NSF的風險。對比劑的風險分層(根據實驗數據得出)和建議如下：釓雙氨、釓噴酸葡胺及釓弗塞胺為高風險對比劑。釓貝葡胺、釓磷維塞三鈉及釓塞酸二鈉為中等風險對比劑。釓布醇、 釓特酸葡甲胺、釓特醇為低風險對比劑。

釓雙氨是第一個報道與NSF有關的含釓對比劑，其配體為非離子型線性螯合物，在有風險的受試者中使用有3%～18%發生NFS。釓噴酸葡胺配體為離子型線性螯合物，在有風險的受試者中使用NFS發生率為0.1%～1%。釓弗塞胺配體為非離子型線性螯合物，其NFS的發病率尚未知。

高風險對比劑禁用于處于慢性腎臟病4期和5期(GFR<30 mL/min)、透析或急性腎功能不全的患者、孕婦及新生兒。處于慢性腎臟病Ⅲ期(GFR為30～60 mL/min)的患者慎用，如需二次注射對比劑，建議間隔7d以上。1歲以內的兒童慎用。哺乳期的婦女使用高風險對比劑建議停止哺乳24 h以上，并于用藥后將乳汁吸出棄用。使用高風險對比劑的患者在注射對比劑前必須檢測血肌酐并進行臨床評估，給藥劑量不得超過0.1 mmol/kg。

釓貝葡胺配體為線性離子螯合劑，目前有少數個案報告，但是其組織病理學特征不能確定。釓磷維塞三鈉配體為離子線性螯合劑，尚沒有NFS的病例報道，但是這種對比劑的使用經驗也不多。釓塞酸二鈉配體為離子線性螯合劑，也尚未有發生NFS的報道，但這種對比劑的使用經驗也很有限。

釓布醇配體為非離子環狀螯合物，目前有少數個案報告，但是其組織病理學特征不能確定。釓特酸葡甲胺配體為離子型環狀螯合物，釓特醇配體為非離子型環狀螯合物，二者均未有NFS報道。

使用中等風險及低風險對比劑的建議如下：處于慢性腎臟病4期和5期(GFR<30 mL/min)的患者慎用，如需二次注射對比劑，建議間隔7d以上。孕婦如有診斷需求時可以使用。哺乳期婦女應咨詢醫師是否需停止哺乳。注射對比劑前并非必須檢測血肌酐。如果不測血肌酐，必須填寫腎功能風險評估表。

注射對比劑后可導致急性腎損傷，稱之為對比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)。目前臨床判定CIN尚缺乏統一標準，較多采用的標準為[11]：排除其他原因的、注射對比劑后3 d內發生的急性腎損害，Scr較注射前基線值增加>25%或絕對值增加大于44.2 μmol/l。注射碘對比劑后CIN的發病率從普通人群2%到重度腎功能不全患者50%不等。但是注射含釓對比劑注射后發生CIN的報道很少。磁共振檢查使用正常劑量的含釓對比劑引起腎損害的危險性是很低的。對于有腎功能不全的患者使用含釓對比劑時可參考以上ESUR指南關于NSF的部分[3]。含釓對比劑不透X線，可以在增強CT及血管造影檢查中替代碘對比劑。有報道在相等X線劑量情況下，含釓對比劑比碘對比劑的腎毒性更大，但是二者的比較，目前尚沒有充分的隨機對照研究。

其他的對比劑不良反應如含釓對比劑外滲。其原因可能是患者血管情況不佳或者注射技術的問題?？稍跈z查前仔細查看患者的血管，選擇合適血管操作，檢查注射器的連接針頭的固定等減少對比劑外滲的風險。輕度外滲無需特殊處理。中重度外滲者可敷用50%的硫酸鎂。

在含釓對比劑的使用中，要重視患者是否有發生不良反應的危險因素，以判斷用藥的安全，避免不良反應的發生。

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100034北京，北京大學第一醫院醫學影像科

吳靜云(1985-)，女，廣西桂林人，博士，住院醫師，主要從事泌尿系統影像技術及疾病診斷，碘對比劑及含釓對比劑研究。

王霄英，E-mail: cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R445.2; R981.1

A

1000-0313(2016)06-0543-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.015

2015-10-06

2015-11-20)