以柯氏模型為導向的骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系的構建研究

雷芳金 賴紅燕 陳億娟

以柯氏模型為導向的骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系的構建研究

雷芳金 賴紅燕 陳億娟

目的:以柯氏模型為導向，構建具有科學性、實用性、專科性的骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系。方法:選取我市8家三級甲等醫院，15名骨科護理專家及10名護理教育專家，運用德爾菲專家咨詢法，采用層次分析法及百分權重法確立各指標權重。結果:初步構建了骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系，包括4項一級指標、14項二級指標、66項三級指標。結論:以柯氏模型為導向的骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系，能夠從反映層、學習層、行為層、結果層全面關注低年資護士的專科職業規劃及個人綜合素質成長;構建指標的專家積極性、協調程度、權威程度較高，該評估體系科學、實用、專科性強。

柯氏模型;骨科;低年資;核心能力

國際護士會(International Council of Nurses，ICN)2003年提出注冊護士核心能力框架，將護士核心能力定義為“護士為提供安全及合乎倫理準則的護理服務所要求的特別知識、技巧、判斷力和個人特質”［1］。柯氏模型是由美國Kirkpatrick［2］于1959年提出，是世界上應用最廣泛、操作性最強的培訓評估工具。其由4層評估模式依次遞進:反映層評估(一級)，主要了解學員對培訓項目的滿意度;學習層評估(二級)，主要是用來了解學員對培訓前后知識層面的變化;行為層評估(三級)，主要是測定學員是否能將培訓所學知識和技能運用于日常工作;成果層評估(四級)，主要用來判讀培訓對機構和學員可能帶來的變化［2］。骨科護理工作專業性強，專科護理用具較多，初入職護士一般需要3～5年的時間才能成長為具有專業技能的骨科護士［3］。在以往對于低年資護士(N0、N1)的培訓中，護理管理者及護理教育者通過理論考核及操作考核的方式對培訓效果的反映層及學習層進行考評，而更為重要的行為層及結果層的考評缺乏科學、具體的評價指標，往往憑借個人主觀判斷。我院手足顯微外科、創傷骨科、關節骨科、脊柱骨科，在查閱中外大量關于護士核心能力評價指標構建的相關文章基礎上，以柯氏模型為導向、運用德爾菲法構建了骨科低年資護士核心能力效果評價指標體系，實踐效果良好。

1 方法與步驟

1.1 成立研究小組，權責明確研究小組由8名成員組成。其中主任護師1名，負責邀請骨科護理專家及護理教育專家、負責整體工作的統籌安排;副主任護師2名，主管護師4名負責查閱相關文獻、構建骨科低年資護士核心能力評價指標體系草案;統計員1名，負責回收專家反饋意見，資料整理及統計。

1.2 構建骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系草案檢索國內外大量相關文獻，以國內做的較好的、得到護理同行一致認可的評價指標量表，如成守珍等［4］的ICU護士核心能力評價指標體系;羅春梅等［5］的骨科專科護士核心能力評價指標體系;郝艷青等［6］的基于柯氏模型的繼續護理學教育效果評價指標體系，結合我市8家三級甲等醫院現有的“畢業3年內護士綜合考評表”，研究小組以科學性、系統性、實用性、可測性、專科性為原則構建了“骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系(草案)”，包括4項一級指標、18項二級指標、57項三級指標。

1.3 德爾菲法的實施

1.3.1 專家的選擇德爾菲法要求遴選的專家在本專業具有權威性，有較高的理論水平或實踐經驗，以15～50名為宜［7］。德爾菲法要求選取的專家具有地域分散性，并以匿名的方式參與，這樣能夠更好的集思廣益，讓專家對內容提出最客觀的修訂意見。根據以上要求、考慮本市專家資源及課題研究方向，最終選取我市8家三級甲等醫院骨科護理專家15名，護理教育專家10名為本次研究的咨詢對象。專家基本資料:男4名，女21名;年齡35～40歲6名，41～50歲15名，50歲以上的4名，平均年齡(41±7.9)歲;護理碩士5名，本科18名，大專2名;從事骨科護理工作年限10～15年14名，15～20年8名，＞20年3名;主任護師8名，副主任護師17名。

1.3.2 專家函詢表的設計專家函詢表共分為4個部分: (1)介紹柯氏模型的4個評估層級。(2)簡要介紹本次研究的背景、目的、意義，及本次篩選指標的標準(科學性、系統性、實用性、可測性、專科性為原則)。(3)請專家對“骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系(草案)”中的各級指標采用Likert 5級計分法(5=非常重要，4=重要，3一般重要，2=不重要。1=非常不重要)評價打分。(4)請專家根據自己的臨床經驗、學術造詣、評判準則對草案中的指標進行修改、增設、剔除及陳述其他相關意見。

1.3.3 專家函詢過程第一輪函詢:課題組通過電話、電子郵件的形式對選取專家進行邀請，專家接受邀請后，課題組派

人將紙質函詢表親手交與專家，并對此次研究背景、目的、意義進行面對面解說，要求專家在接到紙質函詢表后20 d內將函詢結果通過郵政EMS以匿名方式寄回。第二輪函詢:研究小組將第一論專家函詢結果進行分析、整理、修訂后制成電子版專家函詢表，通過電子郵件形式發放，要求專家在20 d內通過電子郵件匿名方式提交函詢結果。將最終函詢結果整理、修訂后應用層次分析法和權重法計算各級指標權重。

1.4 統計學處理采用Excel表格對調查數據進行錄入處理，運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。專家的積極性用調查問卷回收率及填寫完整性表示，專家的權威性用權威值表示，專家意見的協調程度采用變異系數和肯德爾和諧系數(Kendall’W)表示。

2 結果

2.1 專家積極性第一輪函詢發放咨詢問卷25份，回收25分，回收率為100%，25份咨詢問卷均填寫完整，填寫完整性為100%;第二輪函詢發放咨詢問卷25份，回收24份，回收率為96%，24份咨詢問卷中2份填寫不完整，均空缺3項，專家填寫完整性為91.67%。這表明參與研究的護理專家積極性高。

2.2 專家權威性專家的權威性由專家的學術造詣、專家對問題的判讀依據及專家對咨詢問題的熟悉程度來判斷［7］。本次研究咨詢專家的權威值均＞0.86。相關研究認為［8］威值≥0.70時，專家意見的可信度高。由此可見本次研究所選取的專家給出的意見可信度較高。

2.3 專家意見的協調程度專家意見的協調程度采用Kendall’W表示。變異系數越小，說明專家的意見越趨向于統一。肯德爾和諧系數是測量評分者意見一致性的一種方法在0～1之間，肯德爾和諧系數越大，表明專家的協調程度越高［6］。表1可見，本次研究中兩輪協調系數檢驗中，P＜ 0.05，差異有統計學意義，肯德爾和諧系數在0.3左右，第二輪的協調系數與第一輪相比較，有不同的提高。由表2統計結果可知15位骨科護理專家及10位護理教育專家對所構建的骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標協調一致性高。

2.4 骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系構建第一輪專家咨詢修正二級指標2項，剔除二級指標4，剔除11項三級指標，新增12項三級指標。第二輪專家咨詢，修正二級指標2項，新增三級指標8項。最終本研究構建的評價指標體系由4項一級指標、14項二級指標、66項三級指標構成，具體指標及權重見表2。例如，第一輪函詢結果，我們剔除了二級指標“職業規劃能力”及“科研能力”因為92%的專家認為初入職的護士專科能力培養關注點應為專科技能的學習能力、領悟能力及實際運用能力，而職業規劃能力及科研能力應該通過上級護士的行為影響給予潛移默化地引導和啟示，納入低年資護士的核心能力培訓目標評價不具科學性;剔除三級評價指標“皮瓣受壓、脫出的處理”“Ⅲ期及以上壓瘡傷口的處理”88%的專家認這兩項護理操作風險性較高，低年資護士不能單獨操作，納入培訓效果評價指標不合理;剔除三級指標“骨關節結核”“脊髓損傷神經評估”84%的專家認為這兩項三級指標存在不常見性及專科評估復雜性，納入培訓效果評價指標不實用。

2.5 評價指標的應用方法對反應層的評價采用自行設計的“骨科低年資護士核心能力培訓調查問卷”，由低年資護士本人填寫，表達主觀感受;學習層的評價采用床邊綜合能力考核、護理個案書寫進行評價;行為層的評價采用前后對照法，對低年資護士的單獨管床能力、護理查房能力、病例書寫能力、溝通宣教能力、個案管理能力5個方面進行綜合評估;結果層評價選擇其接受培訓后1年根據效益指標進行評價。

表1 專家一致性程度

3 討論

3.1 構建骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系的重要性及必要性核心能力是指從事某項工作必須具備的綜合能力。我國衛生部在《中國護理事業發展規劃綱要(2011～2015年)》中明確提出建立專科護士培訓基地，規劃專科護士發展方向。而高素質的專科護士培養必須從低年資護士抓起，骨科護理專科性強，專科護理操作、專科護理用具、專科康復指導都要求護士具有較高的骨科專科知識底蘊及骨科臨床思維能力。具備專科技能護士的培養需要3～5年的時間，而專科護士的培養必須建立在專科技能培養之上。沒有經歷過入職初期專科技能培養的護士，就無從談專科護士的培養。目前國內學者大多傾向關注ICU、急診、手術室專科護士的培養［4-9］，而對于骨科護士核心能力培養報道較少［5］，對于骨科低年資護士核心能力的培訓效果評價指標體系幾乎沒有。因此我院以在多個培訓領域得到一致認可的柯氏模型為導向，運用科學的德爾菲法構建了骨科低年資護士核心能力培訓效果評價效果培訓指標體系，旨在全面關注骨科低年資護士的專科職業規劃及個人綜合素質成長，為培養骨科專科護士夯實基礎。

3.2 骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系應用中的注意事項

3.2.1 反應層以往在制定低年資護士培訓計劃中，護理管理者關注核心制度教育、風險管理教育，護理教育者關注理論知識培訓、專科操作培訓。護理管理者及護理教育者根據自己的個人臨床經驗及主觀判斷制定培訓計劃，而未征求被培訓者的意見，被培訓者被動參與培訓，主觀積極性不高，培訓效果往往事倍功半。反應層的評價可采取發放調查問卷開展，讓被培訓者獨立填寫表達自己的培訓需求，規劃職業發展方向，提高其主觀能動性。

3.2.2 學習層以往培訓后對于學習層的考評多采用理論試卷考核、實際操作考核、上級護士對被培訓者工作能力的主觀評價為依據，缺少個人綜合能力評價。如專科風險管理能力、專科護理評估能力、專科病種管理能力則無從體現。學習層的評價可采用PBL模式教學查房、疑難病例概念圖闡述、個案管理、應急情景模擬演練等進行評價。

3.2.3 行為層行為層的評價是被培訓者將理論知識、思維方式、應變處事能力應用于臨床實際工作的能力。而從知識轉化為能力需要時間及經驗的積累。這種從進修到行為遷移時間上的滯后被稱為“睡眠效應”，因此進修后行為評價的時機宜選擇在學習結束后的6～12個月［10］。

3.2.4 結果層結果層的評價是骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標最為重要的部分。結果層主要是從個人收益、組織收益進行評價。結果層的評價也要選擇合適的評價時間，如果評價時間過短，培訓所產生的個人效益及組織效益還未體現，如專科護理內涵、醫療糾紛發生率、職業成就感的體現等具有相對滯后性;評價時間過長，則受人員流動性、培訓知識翻新、護士行為的變化等諸多因素影響，難以準確進行評價。因此研究小組參考專家函詢意見、結合以往培訓經驗、考慮護士工作績效等因素將結果層的評價時間選擇在規范化培訓結束后的1年，這與郝艷青等［6］研究結果一致。

4 結論

骨科低年資護士專科技能培訓評價指標體系的構建能夠全面關注初入職護士的專科綜合素質的培養，能夠指導護理管理者及護理教育者制定更為實用、系統、專科性強的培訓計劃，幫助低年資護士構建專科理論知識框架、專科臨床思維模式、專科護士素養，為培養成為骨科專科護士夯實基礎。

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2016-08-09)

(本文編輯劉學英)

523945東莞市廣東醫科大學附屬厚街醫院顯微手足外科

雷芳金:女，本科，主管護師

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．038