探尋醫藥購銷領域腐敗的根源

文_徐毓才（陜西商洛）

探尋醫藥購銷領域腐敗的根源

文_徐毓才（陜西商洛）

十八大以來，以習近平為核心的黨中央堅持“有腐必反，有貪必肅”，各個領域的反腐力度都在不斷加大，醫療領域也是如此，雖然醫藥衛生行政部門官員、醫院院長、副院長、科主任等醫療衛生系統大小頭目不斷有人落馬，然而，醫藥衛生系統的貪污腐敗問題卻依然十分嚴重，對醫藥衛生體制改革形成巨大的阻礙，也嚴重影響人民群眾的獲得感。

誰來制約醫院院長

醫藥購銷領域的腐敗，一是體制問題，二是政策問題。

常言道：一條魚死了，可以說是魚的問題，一池塘魚出問題了，一定是池塘的問題。從諸多腐敗案件看，醫藥購銷領域的腐敗，除犯罪者個人原因外，主要還是系統方面的問題。筆者認為，根源主要在兩方面：一是體制問題，二是政策問題。

據有關媒體披露，在“雙百院長”王天朝的醫院里，一個科主任的價碼為30萬～40萬元。王天朝被調查后，很多科主任都睡不著覺，擔心自己也會被調查。世上沒有人去做賠本的買賣，有人愿意花三四十萬向院長“買”個科主任當，不用說，當上科主任后，“好處”顯然不止這個數目。院長腐敗，科主任也腐敗，這個貪腐鏈條上產生的層層成本，最終都會轉嫁到患者身上。與此同時，一些人通過花錢當上了主任，而那些正直的醫生，無論醫術和醫德多高，如果不按這種潛規則來辦事，就將出頭無望，最后必然形成“劣幣驅逐良幣”的局面。

為什么會這樣？深入思考，最根本的一點就是不少公立醫院院長都是有很大權力卻缺乏監督的官，這句話有三層含義：

第一層含義是，院長的權力很大。江蘇省邳州市人民醫院原院長李福年多年集醫院院長、黨委書記要職于一身，“僅憑一句話、一個暗示，就能決定藥品、設備采購的中標單位以及醫院工作人員職務的調整”。在人事安排方面，誰送禮，李福年就提拔誰，已成為該院人所皆知的秘密。

第二層含義是，對院長的權力監督乏力。近二十年來，政府對醫院幾乎沒有投入，醫院大多是自收自支單位，因此有關部門也就很少對醫院進行監管。盡管有“三重一大”必須經職代會審批，但有多少職工專心于此？

第三層含義是，院長都是大大小小的官員，因此說院長腐敗和各級官員、國企領導腐敗一樣，不奇怪。只是，在老百姓對看病就醫本就不很滿意的情況下，院長腐敗就更傷老百姓的心了。這里需要反思的是兩個制度性問題：一是任命制。在一些醫院，當院長沒有明確的選任標準，沒有任期時間、任期目標，以及什么情況下可以辭退解職等職業化的規定。二是院長負責制。一些醫院實際上把院長的權力放在了誰也不能制約的地步。

藥價虛高的秘密

由于省級藥品集中采購已經確定了藥品進入醫院的價格，且不準“二次議價”，入圍的藥品生產經營企業在與公立醫院談判、競爭市場份額時，往往以回扣作為唯一的競爭籌碼。

與“雙百院長”王天朝等一些手握重權者不同，還有一些似乎并沒有多大權力的低層次人員，似乎在政策許可范圍內做個“順水人情”也可以得到巨額回扣。

河南省南陽市中心醫院原檢驗科主任范澤旭先后14次收受醫療器械經銷商“感謝費”637萬元，其中自己分獲546萬元。案件審理過程中，范澤旭一句“我不收錢，就便宜了藥販子”帶給人們諸多思考。

十幾年來，我國在藥品、衛材采購上，積極推行省級集中招標采購。省級藥品集中招標采購是以全省公立醫院的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，形成中標候選品種和中標價格后，對供應商發出中標通知書。每個公立醫院在此范圍內，按已確定的價格自主遴選藥品品種，與供應商簽訂買賣合同。一些省級藥品集中招標采購中心既不采購，也不使用藥品，更不支付貨款，卻決定著數千家藥品生產企業的數萬個藥品品規的準入資格和價格，權力巨大。

而且規定所有公立醫療機構必須統一執行，不準私自標外采購，不準“二次議價”。據說當初這么做的目的，就是希望能夠集中起來，增強議價博弈能力，盡可能多地降低藥品價格。但實際結果卻并不像當初設想的那樣。為何會出現這種局面呢？

一方面，由于集中招標采購從開始到結束必然需要一個較長的過程，出現天然延遲，而市場卻一直在變化。加之由于招標耗時費力，一般一次招標需要分批次掛網，遷延很長時日，因此常常出現公布招標結果，就可能出現價格過低或過高，很難滿足臨床需要現象。低于市場價的必然廢標，導致臨床無藥可用；高于市場價時，商家自然樂此不疲，就有了更多的運作空間。

另一方面，政策又明確規定不準“二次議價”，因此，很多醫療機構眼瞅著價格虛高，只能望洋興嘆，而價格虛高就可能給回扣留下空間。作為醫療機構內的使用者，不少人都有一種想法，就是“不收白不收，收了也白收”。收了回扣并沒有提高價格，增加群眾負擔；不收，就便宜了供應商。

作為藥品生產經營企業，為了獲得某省藥品市場銷售的門票，會挖空心思地打通藥品招標所涉及的質量分層、競價分組、限價、評標、議價、備案采購等環節。然而，進入中標目錄也僅是第一步，由于藥企之間競爭激烈，能否進入醫院，擁有藥品采購決定權的人員必然需要重點公關。藥品即使進入醫院，賣多賣少，一定程度上靠的是醫生手中的筆，這就還需要再公關。

由于省級藥品集中采購已經確定了藥品進入醫院的價格，且不準“二次議價”，入圍的藥品生產經營企業在與公立醫院談判、競爭市場份額時，往往以回扣作為唯一的競爭籌碼。于是在一些地方，誰的藥品價格高，給醫生的回扣空間大，醫院采購的藥品就多，銷量就好；反之，就會成為“有資格、無份額”的“死標”。這種政策性缺陷，導致醫藥購銷領域腐敗難以根除。

需從體制改革下手

要徹底根治醫藥購銷領域的腐敗，還需從體制改革上下手。

就在手握重權的各級衛生行政部門官員、公立醫院院長、科主任頻頻陷入塌方式腐敗的旋渦之中難以自拔時，我們卻依然可以看到，在醫療市場里，還有不少“凈土”。先提出這么三個問題，大家思考一下：為什么公立醫院里沒有護士受賄？為什么民營醫院沒有醫生受賄？為什么去超市購物沒有人對價格產生懷疑？

想清楚了這三個問題，也許就可以找到解決醫藥購銷領域的商業賄賂的辦法。公立醫院沒有護士受賄，是因為護士沒有采購使用權。民營醫院沒有醫生受賄，因為所有采購都是老板花自己的錢辦自己的事，價格絕對沒有水分。超市物品不懷疑價格，因為超市所有物品都是明碼標價，在一個公開透明的平臺上自由交易。基于此，筆者認為，要徹底根治醫藥購銷領域的腐敗，還需從體制改革上下手。

一是加快推進建立現代醫院管理制度，有效制約公立醫院院長的權力。一方面著力推行醫院“去行政化”，實現院長的職業化、專業化，先從取消院長的行政級別入手，去掉院長的“官帽子”。醫院實現了去行政化，就可以減少政府對醫院在機構設置、人事任免、等級確定、職稱評定、績效考核、工資待遇、獎懲等方面的管制，醫院就有了更多的經營管理自主權。醫院內部機構設置、用人制度、運行方式、組織文化等方面的行政化也將逐步消失，醫療服務方面的衙門氣息、作風拖拉、官僚主義、服務意識缺乏等也將逐步好轉。另一方面，建立真正的“法人治理體系”，責權利對等，這樣院長的權力就有了制約。這也是不久前習總書記在全國衛生與健康大會上提出新醫改需要在五個關鍵環節突破的第二個環節——“建立現代醫院管理制度”。

二是改革容易滋生腐敗的各種政策，特別是盡快廢除藥品、衛材等集中招標采購制度，建立公開透明的交易平臺，確立政府的正確位置。實踐已經證明，藥品、衛材集中招標采購并不是一個好辦法，既不能真正降低價格，也不利于醫藥購銷領域商業賄賂的治理，必須盡早廢除。

那么，廢除了原有制度，醫療機構藥品衛材采購又怎么辦呢？是不是又回到過去自由采購的老路？筆者認為不是，我們可以建立全國統一的藥品、衛材、醫療器械交易平臺，以省為單位監管。在這個面向社會、企業、醫療機構進行不同層級授權的平臺上，所有藥品、衛材、醫療器械生產企業都可以將自己生產的合格產品直接掛網交易，藥監部門對產品質量進行跟蹤和入網審查，確保質量關；價格主管部門對異動產品價格進行抽查，按照《價格法》進行監管，醫療機構按照衛生行政部門有關規定自由進行議價采購使用。

醫療保險管理部門參考平臺價格確定醫保支付價，醫療機構采購的藥品，凡是低于醫保支付價的，算醫療機構合法收入；高于醫保支付價的，必須與患方簽訂協議，按照協議支付。國家有關部門也要對所有交易過程中的商業賄賂行為嚴厲依法打擊，如此，才能徹底鏟除醫療行業腐敗的根源。