980納米二極管激光治療前列腺增生的療效分析

黃 鋼 曹建偉 郎根強章益峰 褚 健 莊劍秋 陳元貴

中國人民解放軍第四一一醫院泌尿外科（上海 200081）

·臨床經驗·

980納米二極管激光治療前列腺增生的療效分析

黃 鋼 曹建偉 郎根強*章益峰 褚 健 莊劍秋 陳元貴

中國人民解放軍第四一一醫院泌尿外科（上海 200081）

自2014年1月至2015年1月，我們采用980nm二極管激光前列腺剜除術（DiLEP）聯合等離子電切（PKRP）與單純等離子電切治療良性前列腺增生（BPH）患者84例，就兩種術式的安全性及手術療效進行比較，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析84例入院手術治療的BPH患者的臨床資料。入選標準：最大尿流率（Qmax）＜15mL/s且國際前列腺癥狀評分（IPSS）＞7分，均有BPH引起的下尿路梗阻癥狀，病史8個月到15年，有明確的手術適應證。均排除伴嚴重內科疾病者、腫瘤患者、逼尿肌無力及不穩定膀胱患者。根據不同的手術方式將患者分為2組，980nm二極管激光前列腺剜除術聯合PKRP治療44例，單純PKRP治療40例。980nm二極管激光組和PKRP 組患者的年齡分別為（68.4±4.7）歲和（66.1±5.2）歲，前列腺體積分別為（61.5±26.7）mL和（63.6±28.1）mL，最大尿流率（Qmax）分別為（6.8±3.6）mL/s 和（7.1±3.2）mL/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）分別為（22.6±4.1）分和（23.7±3.6)分，生活質量評分（QoL）分別為（5.6±0.8）分和（5.3±1.0）分，殘余尿量（PVR）分別為（126.4±33.8）mL和（121.5±31.7）mL。比較兩組患者的臨床資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、方法

1. DiLEP聯合PKRP：采用西班牙斗牛士公司生產的980nm二極管激光手術治療系統，通過800nm光纖傳輸能量。應用Wolf激光專用連續沖洗切除鏡（30，24.5F），沖洗液為生理鹽水，剜除前列腺時，激光功率為160W。160W 980nm DiLEP過程與鈥激光前列腺剜除術相似[1]。首先觀察后尿道，注意尿道內外括約肌及精阜的位置，了解前列腺各葉增生程度，進入膀胱觀察膀胱頸抬高情況及雙側輸尿管口、膀胱內壁小梁增生程度等。剜除時采用“三葉法”，即先剜除中葉，再分別剜除兩側葉。首先在膀胱頸5及7點處各切開一縱向溝槽，深達外科包膜，溝槽近端為膀胱頸后唇，遠端為精阜上緣。于精阜近端橫向汽化切開，使兩溝槽相連續。而后沿包膜下將前列腺中葉完整逆向剜除至膀胱頸，使其少量組織與膀胱頸相連。切除左側葉時，嚴格按前列腺包膜平面，自5點處的溝槽起向上扇形剜除左側葉，并于1 點處縱向汽化切開一條深至包膜的溝槽，向下扇形剜除左側葉，直至上下剜除平面匯合，再沿包膜平面將整個前列腺左側葉逆向汽化剜除至膀胱頸，使其少量組織與膀胱頸相連。同法處理前列腺右側葉。

換德國馬丁公司等離子能量助推系統，功率（電切G4、電凝180W），切割游離于膀胱頸口的前列腺增生組織，修平創面并徹底止血，使膀胱頸口與三角區平滑過渡。術后沖洗器負壓吸引出前列腺組織，標本送病理檢查。術后留置20～22 F三腔尿管。術后生理鹽水持續膀胱沖洗24 h。

2. PKRP治療：應用德國馬丁公司等離子能量助推系統，功率（電切G4、電凝180W），沖洗液為生理鹽水。先在膀胱頸5～7點切至精阜近端，深度達包膜，形成標志溝，依次切除左右側葉增生腺體，電切深度達包膜層，最后修整前列腺尖部，徹底止血。術后留置20～22 F三腔尿管，接膀胱持續沖洗24h。

3. 觀察和記錄指標：記錄手術時間、血紅蛋白變化、膀胱沖洗時間、留置尿管時間和住院時間等指標。術后隨訪3～9個月，比較兩組手術前后IPSS、Qmax、PRV和QoL等。觀察有無繼發性泌尿生殖系感染、尿失禁、尿道狹窄等并發癥。

4. 統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行數據處理。兩組計量資料采用均數±標準差表示，兩組數據及手術前后數據的比較行t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，檢驗水準均為α=0.05。

結 果

980nm DiLEP聯合PKRP組術中出血量小于單純PKRP組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后膀胱沖洗時間及導尿管留置時間，兩組之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。兩組患者術后隨訪6個月IPSS、Qmax、PRV和QoL均較術前有明顯改善（P＜0.05），但兩組間術后IPSS、Qmax、PRV和QoL相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術前與術后比較

討 論

經尿道前列腺電切術（TURP）仍然是手術治療前列腺增生的“金標準”，特別是對于體積在30～80mL的前列腺[2]。而雙極等離子電切的應用，顯著減少了“電切綜合征”的發生，現已在臨床廣泛使用。但對于高齡體弱伴有心肺疾病或凝血功能異常的患者來說，PKRP術中及術后的并發癥顯著增加。主要的相關并發癥包括大量出血（需要輸血）、急性尿潴留及尿路感染等[3]。

各類激光的出現，為我們提供了更安全高效的微創手術方式。目前激光主要分為燒灼型（釹激光、綠激光）及切割型激光（銩激光、二極管激光及鈥激光）。不同的激光擁有不同的波長及物理特性，其各自的學習曲線也不盡相同。

與其他激光相比，二極管激光具有輸出功率大（120W～150W）、切割汽化速度快（2～3g/min）、出血少等優點[4]。Leonardi等研究顯示二極管激光治療BPH術后6個月，IPSS評分降低了66%，Qmax增加了180%， 殘余尿量減少了86%，差異均有統計學意義（P＜0.01）[5]。同時，二極管激光前列腺手術的并發癥少且手術方法易于掌握。Ruszat等通過RCT研究發現二極管激光手術與其他激光手術相比，并發癥發病率更低，圍手術期出血量更少[6]。并且，不同類型的二極管激光波長也不盡相同，其中波長940、980及1470nm的激光適合于激光汽化切割。980nm二極管激光可同時被血紅蛋白和水吸收，具有很高的組織汽化切割效率，同時具備很好的止血效果，顯著減少手術時間及術中出血量[7]。

本研究中，兩組術后均未出現嚴重并發癥。二極管激光組患者的排尿癥狀較術前明顯改善， IPSS評分（22.6±4.1 vs 9.6±3.5），QoL評分（5.6±0.8 vs 1.6±0.4），Qmax（6.8±3.6 mL/s vs 19.8±4.1 mL/s），PVR（126.4±33.8 mL vs 22.7±6.0 mL），并且差異有統計學意義。PKRP組的排尿癥狀較術前也有明顯改善。但兩組間比較術后癥狀改善程度相近，差異無統計學意義。

無論患者是否口服抗凝藥物，術中尋及正確的前列腺外科包膜層面，往往能看到粗大的前列腺血管，應用激光閉合血管，達到“主動止血”的效果，使整個手術基本都在“零出血”的狀態下完成。由于二極管激光出色的止血能力，因此沒必要在術前停止抗凝治療，減少了術中及術后心血管并發癥的發生率，提高了手術的安全性,同時并沒有增加輸血的風險[8]。在Chen等的研究中，70名患者接受DiLEP手術，其中18%的患者正在服用華法林，整個治療過程無一患者需要輸血[9]。然而，另一報道用TURP來處理正在口服抗凝藥物的前列腺增生患者，出現了高達30%的輸血率以及留置尿管和住院時間的延長[10]。因此，我們認為對于高齡且正在接受抗凝治療的患者，應用二極管激光處理前列腺增生是安全高效的方法。

二極管激光高效的組織吸收率使手術過程中汽化凝固層表淺，從而減少了包膜穿孔的風險，提高了手術的安全性。在我們的研究中，DiLEP組無一例發生包膜穿孔。但有報道稱TURP圍手術期包膜穿孔發病率為6%左右[11,12]。而且，激光切割前列腺增生組織，手術過程中無電流通過，不會引起閉孔神經反射，進一步保證了手術的安全性。

DiLEP的手術時間理論上應明顯短于PKRP，但本研究中兩者的手術時間差異無統計學意義。究其原因，一方面是手術技巧不夠熟練，正確尋及前列腺包膜費時較長，另一方面是缺乏組織粉碎機，將增生的前列腺組織剜除后于膀胱頸相連，再換等離子電切設備將組織切碎后沖出，這一過程比較費時。

總之，由于980nm二極管激光具有很高的組織汽化切割效率及止血能力，術前無需停用抗凝治療，同樣能安全高效的完成前列腺增生手術。同時，其高效的組織吸收率使手術過程中汽化凝固層表淺，從而減少了包膜穿孔的風險。因此，經尿道980nm二極管激光前列腺剜除術是一種安全有效的治療前列腺增生的方法，值得大力推廣。但本研究隨訪時間較短，其遠期療效尚待進一步觀察。

前列腺增生; 激光, 半導體; 前列腺切除術

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2 Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004; 46(5): 547-554

3 Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010; 58(3): 384-397

4 Leonardi R, Cahabiano R, Lanzafame S. Histological evaluation of prostatic tissue following transurethral laser resection(TULaR) using the 980 nm diode laser. Arch Ital Urol Androl 2010; 82(1): 1-4

5 Leonardi R. Preliminary results on selective light vaporization with the side-firing 980nm diode laser in benign prostatic hyperplasia: an ejaculation sparing technique. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009; 12(3): 277-280

6 Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. Prospective singlecentre comparison of 120-W diode-pumped solid-state high-intensity system laser vaporization of the prostate and 200W high-intensive diode-laser ablation of the prostate for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2009; 104(6): 820-825

7 Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P, et al. 980-nm Diode laser: a novel laser technology for vaporization of the prostate. Eur Urol 2007; 52(6): 1723-1728

8 Chen CH, Chiang PH, Chuang YC, et al. Preliminary results of prostate vaporization in the treatment of benign prostatic hyperplasia by using a 200-W high-intensity diode laser. Urology 2010; 75(3): 658-663

9 Chen CH, Chiang PH, Lee WC, et al. High-intensity diode laser in combination with bipolar transurethral resection of the prostate: a new strategy for the treatment of large prostates (＞80 ml). Lasers Surg Med 2012; 44(9): 699-704

10 Van Cleynenbreugel B, Srirangam SJ, Van Poppel H. Highperformance system GreenLight laser: indications and outcomes. Curr Opin Urol 2009; 19(1): 33-37

11 Reich O, Gratzke C, Bachmann A, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral re-section of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008; 180(1): 246-249

12 Muntener M, Aellig S, Kuttel R, et al. Peri-operative morbidity and changes in symptom scores after transurethral prostatectomy in Switzerland: results of an independent assessment of outcome. BJU Int 2006; 98(2): 381-383

（2016-06-25收稿）

R 697.32

*通訊作者, E-mail: lgqdoctor@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.08.010