內固定鋼板兩次斷裂引起醫(yī)療糾紛1例

李勇軍，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京210019）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

內固定鋼板兩次斷裂引起醫(yī)療糾紛1例

李勇軍，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京210019）

法醫(yī)臨床學；醫(yī)療糾紛；股骨，骨折；鋼板斷裂

1 案例

1.1 簡要案情

蔡某，男，52歲，2011年2月8日因摔傷致右股骨干骨折（見圖1），于2月10日在某縣人民醫(yī)院行右股骨干骨折切開復位鎖定鋼板內固定術等治療。同年7月10日發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂（見圖2）再次至該院治療，行切開取鋼板+復位鎖定鋼板內固定+取髂骨植骨術等治療，手術記錄描述沿右大腿原切口進入，暴露骨折端，剝離骨膜，取出斷裂鋼板螺絲釘異物。2012年3月15日鋼板再次斷裂，蔡某第三次至該院就診，并行骨折切開復位植骨+外固定支架固定術等治療，2013年9月30日去除外固定支架。2013年11月4日至某省人民醫(yī)院診療，次日攝片提示右股骨骨折斷端處仍可見骨折線（見圖3），行右股骨干骨折不愈合切開復位植骨髓內釘內固定術治療。2014年8月在本所鑒定時骨折基本愈合，但遺留膝關節(jié)功能障礙。患方認為，某縣人民醫(yī)院手術不當是造成兩次鋼板斷裂及后遺功能障礙的根本原因，遂向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，要求賠償。

1．2 鑒定意見

某縣人民醫(yī)院在對蔡某的診療過程中存在醫(yī)療過錯行為，該過錯與蔡某的損害后果之間存在因果關系（過錯屬主要因素）。

圖1 股骨干骨折

圖2 內固定鋼板斷裂

圖3 外固定支架去除后骨折線仍可見

2 討論

近年來，采用髓內釘治療股骨干骨折已是首選方法。髓內釘固定治療股骨干骨折具有創(chuàng)傷小、閉合復位不破壞骨外膜血運、促進骨痂生長、可早期負重等優(yōu)點，被視為治療股骨干骨折的“金標準”[1]。本案被鑒定人系股骨干骨折，院方應首先考慮采用髓內釘治療。據此，院方在第一次發(fā)生鋼板斷裂后仍然采用鋼板內固定術治療有待商榷。

鎖定鋼板是帶自鎖定螺紋孔的骨折固定板，每個旋入鋼板的螺釘尾端有鎖定螺紋，螺釘旋入鋼板后能與鋼板鎖定在一起，能在某一穩(wěn)定的角度發(fā)揮鋼板的固定作用。鎖定鋼板采用外固定器生物力學固定原則，不需要在鋼板與骨之間產生摩擦力，從生物力學觀點考慮，應稱為內固定器而不再是一般意義上的鋼板。因為鋼板與螺釘連結在一起后，在螺釘與鋼板之間形成穩(wěn)定的角度，允許放置鎖定鋼板時完全不與骨面接觸，是符合生物力學觀點的內固定物，因而還可認為鎖定鋼板是置于皮下的外固定器[2]。采用普通鋼板理論及技術來操作鎖釘鋼板是臨床一大的誤區(qū)[3]。

某縣人民醫(yī)院在第一次鋼板斷裂后行切開取鋼板+復位鎖定鋼板內固定+取髂骨植骨術等治療時，結合第二次手術記錄可以看出，某縣人民醫(yī)院在具體手術操作時進行了骨膜剝離，采用普通鋼板理論及技術來操作鎖釘鋼板，將鋼板直接壓在骨表面有違上述原則，存在過錯。

一般來說，鎖定鋼板固定需要按照生物學接骨術的要求，鋼板應該以橋接方式做彈性固定，鋼板要求比較長，對于粉碎性骨折，鎖定鋼板的長度一般建議為骨折端長度的2～3倍，為了減少螺釘與骨交界面附近的應力集中，需要閑置2～3個釘孔的跨度越過骨折端，這樣可以分散應力，如果在靠近骨折端安放螺釘，可造成鋼板應力集中而斷裂[2]。骨折行鋼板內固定治療的，鋼板要置于張力帶側[4]，避免鋼板出現(xiàn)疲勞斷裂。

據所提供的X線片，蔡某股骨干為粉碎性骨折，骨折線累及范圍較長，本案經治醫(yī)院應用的鎖定鋼板長度未達到骨折斷端的2倍，跨越骨折兩端閑置區(qū)域不足，且均將鎖定鋼板放置于右股骨干的前外側（見圖2），沒有將鋼板置于股骨的張力側即后外側。因此，該院還存在所選擇的鎖定鋼板較短、鋼板放置位置欠妥等過錯。

股骨干骨折鋼板內固定術后鋼板斷裂的原因主要是內固定物放置及應用不當、骨折復位不良、血供破壞及術后鍛煉不得當?shù)纫蛩豙5]。某縣人民醫(yī)院存在手術方式選擇與鎖定鋼板應用技術不當?shù)倪^錯，包括：將鎖定鋼板置入骨膜下，選擇鋼板過短、跨越骨折端閑置區(qū)域不足，鋼板放置位置欠妥等過錯，上述技術過錯中剝離骨膜會導致股骨干血供破壞不利于骨痂生成，鋼板長度和跨越骨折端的閑置區(qū)域不夠以及未將鋼板放置在股骨干的張力側，導致應力集中引起鋼板內固定斷裂。因此該院存在的應用技術過錯是造成患者兩次鎖定鋼板螺釘內固定術后鋼板斷裂的主要原因。

某縣人民醫(yī)院存在的鎖定鋼板應用技術過錯與蔡某的損害后果（鋼板斷裂、骨折延遲愈合、骨不連及遺留的傷殘后果）之間存在因果關系，其中醫(yī)方鎖定鋼板應用技術缺陷是造成被鑒定人損害后果的主要原因。但從流行病學角度來講，四肢長骨粉碎性骨折經手術治療后仍會有相當部分患者遺留肢體功能障礙。因此綜合分析，某縣人民醫(yī)院的診療過錯行為與蔡某的損害后果之間存在因果關系，過錯為主要因素。

[1]張國華，廖琦.髓內釘治療股骨干骨折進展[J]，國際骨科學雜志，2010，31（6）:354-357.

[2]張功林，葛寶豐.鎖定鋼板國外應用進展[J].中國骨傷，2009，22（8）:643-645.

[3]張長青，鄒劍.鎖定鋼板內固定的手術誤區(qū)及對策分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，（8）:767-770.

[4]胥少汀.骨科手術并發(fā)癥預防與處理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:159-160.

[5]龔輝，朱東波，盛小明，等.股骨干骨折術后鋼板斷裂原因分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（6）:723-724.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.01.015

1671-2072-（2016）01-0099-02

2015-01-23

李勇軍（1982—），男，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學、法醫(yī)病理鑒定工作。E-mail:120710489@qq.com。