經外側裂入路與經顳中回入路手術治療進展性基底節區腦出血比較

熊永富

【摘要】 目的 比較經外側裂入路與經顳中回入路手術治療進展性基底節區腦出血的療效。方法 70例進展性基底節區腦出血患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各35例。對照組經顳中回入路手術， 觀察組經外側裂入路手術。比較兩組患者術中及術后情況。結果 觀察組中能準確找到出血點并徹底止血32例， 明顯多于對照組的21例， 回置骨瓣25例， 多于對照組的15例（P<0.05）。觀察組殘留血腫<5%的比例較對照組有明顯提高， 而再出血比例明顯低于對照組， 平均水腫體積小于對照組（P<0.05）。結論 與經顳中回入路相比， 經外側裂入路具有創傷小、血腫清除更徹底等優點， 同時患者術后腦水腫更輕， 在臨床中值得推廣。

【關鍵詞】 外側裂入路；顳中回入路；腦出血；基底節

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.030

高血壓腦出血是一種臨床常見的神經外科疾病， 出血部位多以基底節區為主， 其中較大一部分該病癥患者發病后會呈遞增的形式加重[1]， 具有較高的病死率及致殘率， 對患者的生命安全造成了極大的威脅[2]。開顱手術是目前治療該病癥最有效的手術之一， 此手術分為經外側裂入路與經顳中回入路兩種[3， 4]。本研究比較經外側裂入路與經顳中回入路手術治療進展性基底節區腦出血的效果。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年3月就診于本院的進展性基底節區腦出血患者70例， 納入標準：發病后短期內病情呈進行性加重， 經過CT檢查出血量均>30 ml；無腦動靜脈畸形或顱內動脈瘤出血；無腦室內大量積血等特殊患者。將所有患者隨機分為觀察組和對照組， 各35例。觀察組中男17例， 女18例；年齡48～75歲， 平均年齡（56.36±6.22）歲。

對照組中男16例， 女19例；年齡47～73歲， 平均年齡（56.10±

5.64）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均實施骨瓣開顱手術。觀察組實施經外側裂入路術后， 經外側裂進入患者的血腫腔， 依據患者的血腫位置， 選擇經外側裂-中央溝下點入路/島葉入路。暴露出患者的側裂后， 對側裂管進行干擾， 盡量減小干擾程度。選擇經額側解剖患者的外側裂， 分離側裂蛛網膜， 用顯微剪刀仔細剪開連接額顳葉的蛛網膜小梁， 避免損傷軟腦膜。仔細保護好側裂內血管， 特別是側裂靜脈， 暴露出島葉皮質后， 切開皮質長約1 cm， 于無血管區域， 向下1 cm左右便可以進入血腫腔。對照組實施經顳中回入路手術， 經顳中回進入患者的血腫腔， 露出患者顳葉于開顱后， 以穿刺血腫腔進行經顳中回定位， 以穿刺點為中心， 切開顳中回皮質長約1～2 cm， 依據穿刺方向， 進行分離造瘺于腦壓板向深部的方向， 遞增式進入患者的血腫腔。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者術中、術后情況。術中情況包括腦組織塌陷情況、找出出血點及止血是否順利、是否需要去骨瓣減壓；術后包括術后48 h CT血腫清除、再出血情況、術后1周腦水腫體積（水腫體積=血腫中心至周邊低密度區域體積-殘留血腫量）。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 術中情況

2. 1. 1 找出出血點及止血是否順利 觀察組中能準確找到出血點并徹底止血32例（91.43%）， 對照組能準確找到出血點并徹底止血21例（60.00%）， 剩余患者需輔助應用止血紗或反復電凝燒灼、明膠海綿壓迫才能止血， 但止血效果不理想， 觀察組中能準確找到出血點并徹底止血比例明顯高于對照組， 差異有統計學意義（χ2=9.401， P<0.05）。

2. 1. 2 腦組織塌陷情況、是否需要去骨瓣減壓 如術前未發生腦疝， 血腫清除后腦組織塌陷≥1 cm， 便可回置骨瓣， 如血腫清除后腦組織塌陷<1 cm或術前發生腦疝， 術后患者腦水腫可能較重者， 則給予去骨瓣減壓。觀察組去骨瓣減壓10例， 回置骨瓣25例；對照組骨瓣減壓20例， 回置骨瓣15例， 兩組回置骨瓣例數比較差異有統計學意義（χ2=5.833， P<0.05）。

2. 2 術后情況

2. 2. 1 血腫清除、再出血情況 觀察組殘留血腫<5%的比例較對照組有明顯提高， 而再出血比例明顯低于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2. 2 術后1周腦水腫體積 對照組平均水腫體積為（30.23±2.46）ml， 明顯大于觀察組的（20.14±2.42）ml， 差異有統計學意義（t=17.298， P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是一種病死率高、致殘率高的腦血管疾病[5]。目前治療該病癥中開顱手術應用最為廣泛， 能有效降低患者的死亡率。開顱手術具有快速清除血塊、減少因血腫代謝物作用于腦組織毒性等優勢。可根據患者的實際情況判斷是否可以進行去骨瓣減壓， 但是選擇經外側裂入路還是經顳中回入路， 醫師持有不同的觀念[6， 7]。研究表明， 患者手術中順利找出出血點， 能有效降低因手術操作過久造成對腦組織的損傷， 并降低術后再出血的幾率[8]。本研究結果顯示， 觀察組中能準確找到出血點并徹底止血比例明顯高于對照組， 觀察組殘留血腫<5%的比例較對照組有明顯提高；而再出血比例明顯低于對照組（P<0.05）， 表明采用經外側裂入路可促進醫師快速、準確找到患者的出血點， 止血更徹底， 有效減少患者手術中的損傷。同時該手術中清除血腫更徹底， 術后患者再出血的較少。觀察組去骨瓣減壓例數明顯少于對照組， 且腦組織塌陷優于對照組， 表明采用經外側裂入路， 能有效減輕對腦組織的刺激， 降低顱內壓， 觀察組平均水腫體積明顯小于對照組， 表明采用經外側裂入路能有效減輕對血腫周圍腦組織的刺激。由此可見， 經外側裂入路與經顳中回入路相比， 具有徹底清除血腫、快速準備的找到出血點、減輕代謝物對腦部神經的刺激等優勢， 同時能有效緩解患者血腫占位效應。

綜上所述， 與經顳中回入路相比， 經外側裂入路具有創傷小、血腫清除更徹底等優點， 同時患者術后腦水腫更輕， 在臨床中值得推廣。

參考文獻

[1] 夏為民， 邵耐遠， 唐科， 等.內鏡下經側裂島葉入路治療高血壓基底核血腫.中國微侵襲神經外科雜志， 2014， 35（10）：449-450.

[2] 王東.經外側裂-島葉手術入路清除基底節血腫的顯微解剖. 江蘇醫藥， 2014， 40（10）：1178-1180.

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[8] 楊地， 戴黎萌， 羅偉堅， 等.經外側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血.中國現代醫學雜志， 2014， 24（11）：75-78.

[收稿日期：2016-09-27]