搶救1例重度有機磷農藥中毒者的護理體會

張淑靜

【關鍵詞】 有機磷農藥；中毒；重度；搶救；護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.164

有機磷農藥屬于有機磷酸酯類化合物， 對人、畜均有毒性。人在生產、生活中可經消化道、呼吸道或皮膚直接接觸等途徑進入體內引起相應的臨床癥狀。本院于2014年6月收治的1例重度有機磷農藥中毒患者， 經過及時有效的搶救和積極細致的護理， 使患者轉危為安， 痊愈出院。本文對此進行研究分析， 總結搶救及護理方法， 以為臨床救治相似患者提供相應的借鑒， 現報告如下。

1 病例資料

患者， 男， 26歲。2014年6月因與家屬發生口角， 口服敵敵畏250 ml， 約1 h后被家屬發現送本院急診室搶救。入院查體：體溫（T）36℃， 脈搏（P）60次/min， 呼吸（R）17次/min， 血壓（BP） 12.0/7.0 kPa， 意識不清， 呈深昏迷狀態， 雙側瞳孔縮小約針尖大小， 對光反射遲鈍， 口吐白沫， 面色灰暗， 口唇清紫， 全身抽搐， 伴大汗淋漓， 雙肺可聞及濕啰音和痰鳴音， 心跳緩慢， 大小便失禁。緊急給予插入一次性胃管， 清水徹底洗胃， 迅速建立兩條靜脈通道。快速足量、反復給予阿托品達到阿托品化， 時程為7 h， 用阿托品劑量為6380 mg， 解磷啶注射液為3.0 g， 后改為維持量， 使用阿托品總劑量為7570 mg， 反跳3次。緩慢減少阿托品用量并配合高流量吸氧、利尿、糾正酸中毒、降低顱內壓、止血、激素、補液、抗驚厥等對癥治療。經過22 d綜合性治療， 各項指標恢復正常， 后觀察2 d無異常后出院， 出院后通過1年時間隨訪觀察， 患者身體狀況良好。

2 討論

2. 1 醫護人員搶救需分秒必爭 急性中毒是臨床上較常見的危急重癥。由于該患口服的大量毒物可迅速吸收入血， 造成不易徹底清除， 導致病程長， 病情反復次數較多。如果搶救不及時或不妥當可在短時間內因呼吸、循環衰竭而致死， 所以必須迅速、及時地徹底洗胃， 減少從胃腸道吸收入血；迅速建立靜脈通道， 足量、反復給藥， 以盡快達到阿托品化， 排除毒性產物， 從而改善呼吸、循環等各系統功能， 應注意以下幾點。①盡快清除尚未吸收的體表毒物， 患者入院后護理人員立即脫去患者污染衣褲， 清潔被污染的皮膚和毛發， 換成干凈衣褲。避免皮膚大量出汗， 加速毒物吸收， 加重中毒。②由于患者神志不清， 需協助醫生插入胃管， 用清水洗胃， 溫度在32～38℃。反復多次， 至洗出的液體無色無氣味， 觀察洗胃液顏色。徹底清洗胃后， 給予牛奶或米湯注入胃內， 以保護胃黏膜防止出血。洗胃時應注意插入胃管時不要誤入氣管；灌注液量及液壓不要過大， 避免引起嘔吐、誤吸， 注意腹脹情況和呼吸頻率；抽吸負壓不要過大， 以免損傷胃黏膜及食道黏膜， 甚至出血。③在清除毒物過程中， 聯合應用解毒藥膽堿酯酶（ChE）復活藥和膽堿受體阻斷藥治療， 以取得更好療效。④迅速建立兩條靜脈通道， 按醫囑及時正確給藥， 以保證藥物在血液中的有效濃度， 并在每次給藥時認真記錄給藥量、時間、觀察用藥后療效及藥物毒副作用， 并觀察尿量， 合理安排輸液速度， 防止輸入液體過快過多， 引起肺水腫， 加重腦水腫。

2. 2 維持呼吸、循環系統功能， 保持藥物在血液中的有效濃度 ①保持呼吸道通暢。患者取平臥位， 頭偏向一側， 及時清除口鼻分泌物， 痰多時用吸痰器抽吸， 以防止阻塞呼吸道發生窒息。②呼吸、循環衰竭是有機磷中毒死亡的首要原因。給予高流量吸氧， 發現吸氧后缺氧癥狀無改善， 口唇仍紫紺， 可行口對口人工呼吸或機械通氣， 并適當使用呼吸興奮劑， 劑量不宜大， 防止引起驚厥。

2. 3 加強基礎護理和病情觀察 ①做好基礎護理， 協助生活護理， 防止并發癥發生， 對患者不清醒或不配合時可用約束帶固定， 防止墜床或意外發生。②嚴密觀察病情變化， 定時監測生命體征。注意觀察瞳孔大小變化與皮膚溫度， 可為臨床用藥提供依據；同時觀察意識有無煩躁、有無驚厥、肌顫、呼吸困難， 注意尿量及顏色， 防止急性腎臟衰竭。發現異常情況及時報告醫師， 配合搶救， 防止病情反跳和急性呼吸衰竭發生猝死。

2. 4 飲食護理 有機磷農藥中毒對胃黏膜腐蝕性很大。患者洗胃后有不同程度胃出血， 為保護胃黏膜中和胃酸， 在飲食上可給少渣高營養無刺激流食， 少食多餐。宜食用牛奶、米湯， 即可保護胃黏膜， 又可增加營養， 增加排尿量， 促使體內毒物排出。

2. 5 心理護理 服毒自殺患者在心理上有自卑感， 對工作、家庭、周圍環境不滿， 人際關系緊張， 身心痛苦， 對生活無信心。在與患者交談時， 先了解患者平素生活習慣、興趣愛好、睡眠情況， 了解自殺動機， 打開患者心結， 對癥下藥， 樹立正確人生觀、世界觀。勸家屬多方面照顧患者， 給予溫暖， 使患者有一種歸屬感， 恢復正常生活。

2. 6 做好隨訪工作 囑患者出院后6個月、1年后復查血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖等完全正常。

有機磷為體內膽堿酯酶抑制劑， 其主要中毒機制是對體內乙酰膽堿酯酶的抑制， 使其失去分解乙酰膽堿（Ach）能力， 使膽堿能神經持續過度興奮。重度中毒膽堿酯酶活性在30%以下[1]。主要表現為先興奮后衰竭的一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等中毒癥狀和體征。嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

本例患者在使用大劑量解毒劑情況下， 病情出現反跳， 雖經過多次調整療效不夠理想。主要原因有：①膽堿酯酶復活劑首次劑量不足；②大劑量和長時間使用阿托品， 破壞膽堿能神經末梢釋放乙酰膽堿的突觸前抑制和抑制了膽堿酯酶的活性， 導致出現了阿托品依賴， 停藥出現反跳。對以上出現的問題以后在工作中需要避免。

此類患者入院時常神志不清， 病情重， 入院后需進行緊急復蘇， 并立即清除毒物。清除毒物過程中給氯磷定解磷定、阿托品等解毒藥及地西泮等抗驚厥藥， 并在病情變化中給予優質護理， 這是搶救成功的關鍵。同時要注意洗胃過程中的副作用。此類患者并發癥多， 護理難度大， 加強護理查房， 嚴密觀察病情變化和及時采取有效的護理措施是治療成功的關鍵[2]。

綜上所述， 及時有效的搶救措施和細致的護理是急性有機磷中毒患者搶救、治療成功的關鍵， 護理人員在為患者提供優質服務的同時也提高了自身的臨床護理技能。

參考文獻

[1] 蘇慧， 賈翠萍. 搶救急性有機磷農藥中毒的護理體會. 內蒙古中醫藥， 2014， 33（7）：160.

[2] 于秀華. 急性有機磷中毒搶救護理體會. 中國醫藥指南， 2012， 10（17）：354-355.

[收稿日期：2016-11-02]