非妊娠性絨癌1例及臨床分析

1 病案報告

患者，女性，以\"右下腹疼痛2 w，加重4 d\"入院。1年前月經初潮，月經不規律，月經周期1～2個月，經期7 d，經量一般，偶有痛經。1個月前月經來潮，暗紅色，時多時少，淋漓不盡。2 w前出現左下腹疼痛1次，1 w前再次出現左下腹疼痛1次，4 d前再次左下腹疼痛，癥狀較劇烈，無腰痛，無肛門墜脹，無惡心、嘔吐，月經仍淋漓不盡，2 d前來我院檢查，B超：左附件區類實性包塊及囊狀暗區，卵巢腫瘤不排除（宮體左后方68×39mm不規則類實性包塊，宮體左上方64×66×49mm囊狀暗區，與類實性包塊邊界不清），門診遂以\"左側卵巢腫瘤\"收住。病程中無發熱，無多毛、痤瘡，食納正常，睡眠佳，大小便正常，體重無改變。月經史：初潮11歲，7d/1～2月，末次月經：2015年3月10日，月經相關癥狀：月經量一般，經期規律，月經顏色暗紅，無血塊，偶有痛經。家族史：父母均健在，家族中無遺傳病史。婦科檢查：外陰：未婚型，腹部-肛診：子宮后方偏可觸及80×60mm大小的包塊，呈囊實性，邊界清楚，可活動，壓痛（+），輔助檢查：（2015.4.11本院）B超：左附件區類實性包塊及囊狀暗區，卵巢腫瘤不排除（宮體左后方68×39mm不規則類實性包塊，宮體左上方64×66×49mm囊狀暗區，與類實性包塊邊界不清），入院后行MSCT平掃提示：左側附件區囊實性占位性病變，盆腔少量積液，腫瘤系列提示：人絨毛膜促性腺激素+β亞單位（β-HCG）：81684.00mIU/mL（參考值：0-2.9mIU/mL），余各項檢查均未見異常，根據病史及各項檢查，術前考慮卵巢惡性生殖細胞腫瘤，非妊娠性絨癌的可能性較大，應行手術治療，但患者年齡較小，需要盡可能的保留患者的生育功能，且為單側附件，因其很少累及對側卵巢和子宮，更是重要的是卵巢惡性生殖細胞腫瘤對化療十分敏感，因此，手術的基本原則是對年輕并希望保留生育功能者，無論期別早晚，只要對側卵巢及子宮未被浸潤，均可行保留生育功能的手術，既僅切除患側附件，同時行全面分期探查術，對于復發的卵巢生殖細胞仍主張積極手術[1]。

本患者屬青少年，且考慮到患者的生育功能及心理承受能力，經權衡各方面因素，決定行腹腔鏡探查術，以減少對患者身心的創傷，術前預約術中快速冰凍，向家屬告知病情及治療方案，根據探查情況決定具體手術范圍，并有中轉開腹的可能，表示知情同意治療計劃，故在入院后第3 d按原計劃在全麻下行腹腔鏡探查術，術中見盆腔淡黃色的積液約100 ml，左側卵巢增大約11×9×9cm3，一端為囊實性，一端為實性，左側輸卵管附于卵巢表面，子宮及右側附件未見異常，表面光滑，無結節及增生物，大網膜及闌尾、腹膜未見異常組織增生，術中探查結果，考慮左側卵巢惡性腫瘤Ιa期可能性較大，決定行左側附件切除術加部分大網膜切除術，遂先沖洗整個盆腔吸取沖洗液500 ml，給以行左側附件切除，切除標本套裝后取出，繼之切除部分大網膜后，取出切除組織及沖洗液一并送檢，術中快速冰凍回報為：\"左側卵巢\"囊實行畸胎瘤，實性區有惡性異型細胞，沖洗液中未見腫瘤細胞。手術即結束，術后恢復良好，術后第3 d復查人絨毛膜促性腺激素+β亞單位：6066.00mIU/mL，術后病檢結果回報：（左側卵巢）原始生殖細胞腫瘤，非妊娠性絨毛膜上皮癌，輸卵管未見癌浸潤。免疫組化：HCG（+++）CD30（-）CD117（-）inhibi灶（+）Ki-67（+60%）EMA灶（+）高分子CK（-）低分子CK（+）。根據術后病檢結果，給以BEP方案化療，第1療程結束血HCG降至：85.84mIU/mL，第3療程結束后血HCG降至：1.23mIU/mL，鞏固1個療程，隨訪患者一般情況良好，每月復查血HCG均正常，胸片等未見異常，繼續隨訪中。

2 討論

絨毛膜癌（簡稱絨癌）按發生來源可分為妊娠性和非妊娠性兩大類，絕大多數絨癌為妊娠性絨癌，它發生于生育年齡的婦女，繼發于葡萄胎、流產或足月產，是子代的滋養細胞種植于母體惡變而成，屬于異體物質，近年來治愈率已達89%左右。非妊娠性絨癌 （又稱原發性絨癌）只占絨癌中的極小部分，男女都可發生，它是一種生殖細胞腫瘤，是自體的原始生殖細胞惡變而成，屬于自體物質，預后較差[2]。非妊娠性絨癌是臨床較為罕見的腫瘤。

本病較少見，早期亦無特異性癥狀，所以診斷比較困難，大多數病例在晚期才發現。本病治療效果遠不如妊娠性絨癌，其原因是：①非妊娠性絨癌含有絨癌和其他惡性腫瘤兩種或以上成分；②非妊娠性絨癌中細胞完全來自自身免疫源性差，易復發；③本病較少見[2]，很多人對本病缺乏認識，難以早期診斷，患者住院時多已至晚期，治療就難以取得較好的效果。據文獻報道本病如能早期診斷，采取積極的手術和化療，療效仍有可能改進。本例術后經化療，隨訪無復發。

對于有生育要求的患者，傳統強調保留子宮及對側附件在內的完全分期手術（同時需行保留側卵巢活檢），由于手術范圍大，手術時間長，術中及術后并發癥相對較高，術后易發生盆腹腔廣泛粘連，影響患者妊娠和生育。另一方面，由于常規對保留側卵巢活檢，可能降低保留側卵巢功能，加之化療本身對卵巢功能的影響，部分患者治療后發生月經改變甚至卵巢早衰。能否采用損傷小的保守性手術聯合化療的治療模式治療非妊娠性絨癌，從而達到相對提高患者的生存質量又不降低其遠期療效的目的，是近年來婦科腫瘤領域爭論的熱點之一。

由于傳統手術的弊端，目前，對非妊娠性絨癌的手術治療日益趨于保守性手術，非妊娠性絨癌的保守性手術指僅切除患側附件及肉眼可見的癌灶；而子宮、對側卵巢、大網膜和闌尾外觀正常者，則完整保留，亦不活檢，不實施腹膜后淋巴結切除。近年來國內部分回顧性研究發現，對于大多數非妊娠性絨癌患者，采用保守性手術聯合術后化療的治療模式，究其原因[3]：①非妊娠性絨癌好發于青春期，平均發病年齡為6～20歲左右，絕大部分是希望生育的年輕女性，過去強調保守性手術只適用于IA期病例，目前多數學者認為，臨床期別并不能作為盆腔臟器去留的依據，對于年輕需要生育的患者，除非對側卵巢或子宮已受累，不管臨床期別如何，均可行保守手術；②大多數僅侵犯單側卵巢，子宮及對側卵巢較少累及；③子宮和對側卵巢復發罕見，因此預防性的切除健側輸卵管、卵巢和子宮，顯然對減少日后復發起不到多少保護作用；④廣泛性手術聯合化療對患者的月經及生育功能存在不良影響，而保守性手術可最大限度降低該影響；⑤生殖細胞腫瘤對PVB、BEP等聯合化療方案敏感，化療已經成為其非常重要的治療手段，5年存活率由過去的10%～20%提高到目前的80%～90%[4]，美國國立衛生研究院 （NIH）與歐洲15國家均推薦BEP方案為卵巢惡性生殖細胞腫瘤的標準化療方案[4]，與根治性手術聯合化療療效相近， BEP方案治療惡性生殖細胞腫瘤能使96%患者獲得持續性緩解，證明該方案有很好的療效；⑥非妊娠性絨癌常有特異的腫瘤標記物，如AFP，HCG敏感性高，便于病情監測；⑦聯合化療對第二代的生育無明顯不良影響，據報道，傳統的卵巢惡性生殖細胞腫瘤手術治療后自行妊娠率為60%～88%。

總之，卵巢惡性生殖細胞腫瘤是一組惡性程度高而預后較好的腫瘤，由于患者多是年輕婦女，甚至是幼女，故正確處理非常關鍵。手術的目的是盡可能切除病灶，在手術切除肉眼可見病灶的基礎上給予術后3～4個療程的PEB或PVB方案化療可實現良好預后，化療強調方案規范、及時、足量，爭取治愈并保留生育功能是可能的。標準的初始治療對非妊娠性絨癌很重要，即使復發或初治失敗，滿意的腫瘤細胞減滅手術和標準方案化療仍然重要。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：329.

[2]郁菌華，宋鴻釗，連利娟.非妊娠性絨癌6例報告[J].北京醫學，1981，3（6）：324-326.

[3]夏守國，劉小兵.卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療[J].現代婦產科進展，2000，9（1）：49-50.

[4]馬曉欣，張忠福.卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者保留生理功能的治療[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，26（4）：249-251.

編輯/蔡睿琳