從中美臨床教學的差異探討醫學生的臨床內科學教學改革

摘要：本文通過對比中美醫學生臨床教學的異同，即進入臨床學習的時間、學習內容、教學形式、考核方式、學生特質、學習態度、職業前景及教師職業環境等，結合我國目前部分醫學院校存在的問題，探討醫學生臨床教學的改革措施，為改變目前臨床教學的弊端和切實提高醫學生臨床技能提供借鑒與參考。

關鍵詞：臨床教學；中國；美國；比較；教學改革

Abstract：This paper compared the differences in clinical education between Chinaand America in several respects， e.g. the time the students in clinical practice， the instructional mode，the evaluation mode，the students'personality，the students'learning attitude，the vocational perspective， and the teachers'occupational environment，etc. Then， combined with the confusions of clinical teaching in the reality in China， we discussed the educational reforms in clinical medicine in order to provide some references in the further.

Key words：Clinical teaching；Intern； China； America； Comparison； Education reforms

隨著社會進步和世界醫學的飛速發展，醫學教育和醫學生的培養成為我國衛生事業的關注重點。除了前期基礎醫學課程的學習外，臨床課程的教學和實習成為醫學生真正接觸疾病和患者的開始。美國的高等醫學教育是世界公認的較成功的醫學教育模式，醫學生教育采取\"4+4\"的培養模式，即4年普通大學教育加4年的醫學專業教育（其中后2年在醫院進行臨床學習），合格后在全美醫學中心申請住院醫師培訓。我國的醫學教育體系沿用前蘇聯模式，高中畢業直接進入醫學院學習，即4年課堂教學加1年臨床實習[1]，之后進行3年住院醫師規范化培養（以下簡稱規培）。但是，從近年來參差不齊的規培住院醫師的素質和水平可見，各地的臨床教學存在很大的差異。本文根據筆者所去的美國內布拉斯加大學醫學中心（University of Nebraska Medical Center，UNMC）進行教學培訓的所見所聞，對比我國醫學院校一些臨床實習教學（主要以內科教學為例）的現狀，為提高臨床教學質量，探討臨床實習教學的改革措施。

1 中美臨床實習教學比較

由于中美醫學教育的時間和課程設置不同，導致兩國間醫學生的臨床實習教學存在諸多不同，在此進行逐一對比之。

1.1臨床學習時間 美國醫學生從第3年開始進入臨床。以內科學為例，3年級醫學生進入大內科 （general internal medicine）開始臨床學習，而不直接進入內科專科；第4年時進入各專科實習，實習輪轉計劃可根據個人興趣進行調整。中國醫學生第4年的學習以課堂理論教學為主，各臨床專科學習后通常會安排進醫院見習；第5年正式進入臨床實習，由醫院教學部門制定實習輪轉計劃。可見，美國醫學生進入臨床學習的時間比中國醫學生的要早且長。

1.2學習形式和內容 美國醫學生在3年級的臨床學習十分辛苦，其原因也源于美國醫生本身工作時間較長。在這一年，臨床輪轉計劃十分緊密，外科通常清晨6：30就開始有專職教師帶領查房，一些科室每周有固定時間于清晨6點由教授帶領住院醫師進行規定章節的讀書學習，要求實習醫師一起參加。大內科每周也有固定時間在清晨7點進行Morning report和/或為住院醫師開設專題講座，實習醫生均要求參加。病房輪轉主要是跟隨住院醫師接診和管理病房患者，向主治醫師匯報病史及診治情況。另外每周有三個半天的病例討論教學（Case-based learning ，CBL），5～6人一組，每次討論4～5個病例，主治醫師事先給出病例。討論過程完全自主進行，學生每人自備電腦，學習過程中可利用醫院的學術網站資源，能夠應用多種方法提高學習效果，如Google學術搜索、Uptodate、維基百科、Youtube[1]及相關專科的最新診治指南作為討論基礎，討論過程積極主動。主治醫師進行間斷的檢查、提問和提示。與之類似的是國內的PBL（problem-based learning）教學，1個病例分三次課進行討論，存在的問題需回去查找答案后在下一次課進行匯報，討論效率降低。

除病房輪轉外，3年級學生已安排門診輪轉，跟隨住院醫師輔助主治醫生進行病史詢問，并學習對患者的處置和隨訪安排。除此之外，3年級學生還要定期完成臨床學習的病例匯報，制作學術海報，因此幾乎從早到晚均在醫院度過。4年級學生根據自己對專業的喜好制定個人實習輪轉計劃后，跟隨住院醫師管理病房患者及輔助主治醫師的門診工作，參加所有住院醫師必需參加的講座和學習。實習結束后參加出科考試，畢業前完成執業醫師Step3考試，然后在全美醫學中心申請住院醫師的席位。由于實習期間不具備行醫資質，故實習醫生獲得臨床操作的機會比國內學生要少很多。

中國醫學生第4年的臨床見習，主要是在半天時間內聽帶教老師講解病房常見病患者的常見癥狀、體征及基本診治情況。筆者所在醫院在第4年理論課程講授期間，增加PBL課程，鍛煉學生主動思考問題、提出問題和解決問題的能力。但受限于醫院網絡及專業網站權限的應用，學生不能當場解決疑問，上課效率明顯下降；另外，學生對醫學專業網站和網上資源的了解和運用明顯不足，對專科的最新指南就更加知之甚少，大多數學生仍基于以前學習的基礎醫學課程以及《診斷學》和《內科學》來解決問題。第5年進入臨床實習后，跟隨住院醫師管理一定數量的病房患者，要求掌握臨床常見操作，但很少安排門診實習。筆者所在醫院的內科教研室為實習醫生輪轉期間，每個專科均安排了病例討論、小講課、教學查房以及雙語教學查房。教學形式除病例討論外，仍以教師講解為主。而國內有些醫院的臨床實習基本處于\"放羊\"狀態，管理松散，更談不上有組織有意義的臨床學習。

因此美國臨床教學的學習形式以學生為中心、開展小組教學和引導學生學習為主，學習內容為以患者和疾病為前提，基礎知識和臨床知識整合，重在知識的臨床運用；而我國的醫學教育是以教師為中心、大班課和灌輸學生知識為主[2]，PBL課的形式雖好，但效率尚待提高[3]。

1.3實習考核形式 美國醫學生在完成大科實習后均需參加出科考核。以UNMC為例，內科學出科考核除筆試外，尚需進行利用標準化患者的臨床技能考試。每個學生均獨立完成，通過提供的簡要病史，對標準化患者進行病史詢問和體格檢查，再根據提供的各種輔助檢查資料（如胸片、骨髓片、病理圖片、內鏡圖片以及影像圖片等），自行閱讀得出結論，最后將答案在電腦上傳。整個監考過程僅一名教師，考試全過程均進行監控和錄像，在監控室內可以觀看任一診室的活動。學生如果考試沒通過將重新實習并補考，并將自己支付高昂的標準化患者的費用，因此所有學生們均十分重視，很少有人不通過考試。外科系統，如婦產科的出科考核由數名教師根據面試提問的成績進行評分，每學年結束科室全體醫生會對教學情況進行集中總結。另外，除應用客觀結構式多站考試來進行臨床考核之外，學生的成績評定尚包括平時作業成績、小測驗成績、討論積極程度、上課出勤情況等情況，重視過程性考核，更好地反映學生的真實水平，避免了考試的偶然性[4]。

筆者所在醫院的內科出科考，也分為臨床技能操作考核、體格檢查以及臨床病例分析考核。由專職教學秘書召集各專科高年資教師組成考核小組，認真從多個方面檢驗學生的臨床學習情況，嚴格的考核制度必然迫使學生認真準備和學習練習，最終使學生自身受益。但目前尚很難在出科考核時做到使用標準化患者進行考試，而是在畢業考核時進行。另外，對過程性考核的評定流于形式，帶教的住院醫師通常打分隨意，沒有做到客觀評價學生平時實習真實情況的作用。

1.4學生個人特質與職業前景 美國醫學生就讀醫學院時年齡基本都已在23歲以上，由于美國醫學院的考核和選拔制度，就讀醫學院的學生都很優秀，加之年齡的優勢，因此整體感覺較成熟。美國醫院對實習醫生的著裝有專門要求，男生要求必須著襯衫、領帶、西褲和皮鞋，不允許穿牛仔褲見患者。因此給人干凈整潔和職業化的感覺。學生演講交流能力之強，討論問題能提出不同見解，基礎醫學知識扎實，和臨床問題結合緊密[1]。由于職業和收入優勢，醫生的職業在美國受到普遍尊敬，學生的職業前景大多很好，因此也使學習變得更加積極主動和勤奮努力。

我國醫學生就讀醫學院時大約在18歲左右，是典型的中國大學生，大多還很生澀靦腆[1]，心智與國外學生相比要稚嫩。部分學生就讀醫學院非本人意愿，有些家長的選擇，有些是高考調劑的結果。加之近年來國內醫療環境較惡劣、國內法律制度尚不健全、執法不力、醫生收入與付出不符以及工作高風險、高強度和高要求的特點，使不少即使是名牌醫學院的學生畢業后也選擇轉行，近年一些優秀醫學生也開始嘗試考美國醫師執照的道路。職業思想的動搖性、自信心的缺乏以及不夠成熟的心智使實習的普遍問題是主動性不夠，甚至學習態度消極。加之國內大學普遍的\"嚴進寬出\"，學生沒有不能畢業的壓力，實習時或忙于考研復習，或忙于就業找工作。

不同的醫學教育和職業環境，造就了中美實習醫生整體上不同的個人特質和學習態度。

1.5教師所處的職業環境 在美國醫學中心工作的醫生，都具有極強的教學意識。UNMC的一名麻醉科醫生把對教學的認識歸納為\"See one， do one， and teach one\"。事實上，無論是對實習醫生、住院醫生還是專科醫生的培訓，他們都很好地實踐了這一信條。門診的預約患者均先有住院醫師或專科醫生（實習醫師跟隨）前進行問診體檢；內鏡及外科手術原則上均由住院醫師或專科醫生操作，主治醫師在旁邊指導為主（實習醫生一般不具備動手操作資格）。一些短時間可完成的手術，主治醫師常因帶教下級醫生操作而要延長數倍時間，但醫生通常可以多點執業。醫學中心的醫生良好的教學意識，除了在教學醫院工作所肩負的責任外，一個重要前提也包括無需應付過多的患者，有足夠時間進行教學指導。大部分臨床醫生不用同時承擔基礎科研的工作，因此有更多時間關注臨床和教學工作。

而恰恰相反的是，中國教學醫院的醫生與非教學醫院的醫生相比，肩負了更繁重忙碌的醫教研工作。每天需處理大量病房/門診患者，同時尚有高要求的科研課題及文章任務，承擔醫學院臨床課程的理論教學和臨床帶教，因此常常身兼數職。備課、查閱文獻、學習臨床新進展、以及撰寫論文通常均在晚上下班進行，周末還常需參加學術會議；外科醫生則常在手術連臺，夜班連著白班后，利用業余時間準備教學課件。很多教學指導，都是臨床醫生犧牲自己的夜休時間甚至雙休日時間進行的。繁重的工作和有限的時間使備課時間嚴重不足，醫生也常精力體力不支，產生疲勞感；而需處理過多的患者，也使教師常常無法在門診或手術上留有充分的時間進行帶教。由于教學需要更多的自我付出和責任感的擔當，若不能確立教學在醫院的地位、制定相應的獎勵辦法，并非人人都愿意或有耐心從事教學工作。導致臨床醫生對教學工作缺乏積極性、教學意識淡漠、以及管理松散，造成臨床教學質量大大下降。

2 改革措施

針對目前中國醫療環境的現狀、醫學生及臨床實習教學存在的上述問題，初步探討臨床教學的一些改革措施。

2.1提前學生進入臨床的時間 我國絕大多數醫學院校沿用按學科專業設置課程的\"蘇式\"模式，強調學科完整性，教學內容求多而全、交叉重復。臨床教學均依照一個已知疾病的病因、病理、癥狀、診斷和治療進行講解，與實際臨床診治過程先有一組癥狀，再通過檢查和判斷，確定診斷一個疾病并制定相應的治療方案[2]。因此，改革課程設置，縮減/縮短不必要的基礎課程，使學生可以在四年級學習臨床課程后時就進入醫院，跟隨住院醫師進行進臨床學習，按照\"器官-系統-疾病\"開展問題式教學，將理論教學和見實習穿插進行。目前不少醫學院校在學習整合課程，但如果不注重課程實質性的知識融合，依然會流于形式。

這一階段應加強對醫學生進行醫患溝通、醫療法規、醫生素質、個人職業形象、以及人文文化學習，邊學習邊臨床實踐。學習運用文獻檢索知識，就某一醫學問題學習發現問題和解決問題的能力，學習將基礎知識與臨床實踐密切結合的訓練，開展撰寫病例報道、定期口頭匯報以及病例討論。通過各種方式獎勵優秀的醫學生，培養職業榮譽感，讓真正熱愛醫學的優秀學生留下！

2.2改變教學形式 有些教學形式的改變需醫院提供一定的場所和條件。目前國內大部分醫院不能保證免費網絡的覆蓋，但可利用醫院的電腦機房及相應的專業數據庫。將PBL或CBL課程改在機房進行，保證了每個學生都可通過上網，當場通過文獻檢索或專業網站資源查閱資料并解決問題，大大提高教學效率。另外，增加以學生為主體而不是教師為主體的學習，最大限度的發揮學生的自主性、提高興趣、積極動腦、以及加強溝通能力，教師應以引導學生發現問題并最終解決問題的能力。

2.3在制度上鼓勵和支持教學 充分調動教師的積極性并為教師提供教學保障是一切的基礎[3]，制定鼓勵教學的制度是最重要的措施。作為教學醫院，教學是每一位醫生責無旁貸的工作。所有認真參與教學的醫生，都應當獲得制度上來自精神和物質上的獎勵。而充分保證備課時間，是教學醫院肩負醫教研多重繁重工作的醫生，保證教學質量的前提，因此同樣應該在管理上，根據上課學時為教師匹配相應的備課時間。在制度和教學時間的保證下，定期對教師進行教學方法培訓[5]、開展小范圍教學交流討論，加強教學方法和效果的溝通交流，錄制優秀講課視頻供學習等等。只要教學積極性被調動起來，教學效果必將大大提高。

2.4改革教學質量評定的形式 客觀的教學質量考評，是監督教師和學生的有力保證。制定相應的評價系統，使學生和教師均可進行匿名的網上互評。針對學生的考評，應該重視整個過程每部分的過程評價，通過平時表現、考勤、書面成績以及面試/操作考核成績等綜合評定，做到客觀公正并對教與學雙方均具有約束力。

醫學生是未來優秀醫生的源泉，在他們步入臨床之初，給予他們良好的臨床和職業文化指導，是每一個教學醫院責無旁貸的任務。而在我國，實施教學這一重要過程的，是在醫教研工作中均承擔繁重工作的臨床醫生。通過中美臨床教學的對比，結合國情和自身實際情況，我們認為，只有在政策和管理措施上給予教學充分的鼓勵和支持，保證教師的備課時間，在課程設置和整合中重內容輕形式，在教學方式中發揮學生的主體作用，依照臨床實際進行疾病教學，并以客觀嚴格的教學雙方評價體系作為保證，臨床醫學教學才能真正達到\"教學相長\"的互惠意義，培養合格的臨床醫學生。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳