肝硬化并發(fā)上消化道出血護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：肝硬化大多數(shù)由慢性病毒性肝炎引起的慢性進(jìn)行性彌漫性病變，上消化道出血系肝硬化最嚴(yán)重而又常見的危重急癥之一，起病急，病情兇險(xiǎn)，出血量大，病死率高達(dá)50%。同時(shí)上消化道出血又是消化系統(tǒng)的危險(xiǎn)疾病，多數(shù)伴有一定的并發(fā)癥，病情易發(fā)生變化，嚴(yán)重危害患者的健康，臨床經(jīng)驗(yàn)得知 迅速進(jìn)行搶救治療以及精心的綜合護(hù)理，能顯著提高搶救的成功率。

關(guān)鍵詞：上消化道出血；護(hù)理

肝硬化多數(shù)由慢性病毒性肝炎引起的慢性進(jìn)行性彌漫性病變，上消化道出血是肝硬化最嚴(yán)重而又常見的危急重癥之一，它起病急，病情兇險(xiǎn)，出血量大，病死率高50%[1]。周海軍等[2]認(rèn)為急性上消化道出血是消化內(nèi)科常見的急癥之一，主要以大量嘔血或排大量柏油樣便為主要癥狀，一般數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000mL或達(dá)循環(huán)血量的20%。有關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管十二指腸或胰膽等病變引起的出血，上消化道大量出血的原因很多，臨床表現(xiàn)包括嘔血，黑便，失血性周圍循環(huán)衰竭，氮質(zhì)血癥以及貧血，發(fā)熱等癥狀，但出血量較少的患者可能并不表現(xiàn)出這些臨床癥狀，所以往往會(huì)導(dǎo)致誤診或延遲治療，一旦出血量較多時(shí)，患者就可能突然出現(xiàn)休克，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，呼吸困難，血壓下降到測(cè)不到重癥表現(xiàn)，故上消化道出血屬于消化系統(tǒng)的危險(xiǎn)疾病，多數(shù)伴有一定的并發(fā)癥，病情變化迅速，嚴(yán)重危害了患者的身心健康[4]，若不及時(shí)找到出血原因，迅速進(jìn)行科學(xué)合理的救治以及提供有針對(duì)性的綜合護(hù)理，極易危及患者的生命。為了提高搶救的成功率筆者將對(duì)其進(jìn)行綜述，以便為病患者提供更好的臨床護(hù)理服務(wù)。

1 護(hù)理研究進(jìn)展

1.1病情觀察方面進(jìn)展

1.1.1任艷芳等[5]提出了預(yù)見性護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理相結(jié)合預(yù)見性護(hù)理 對(duì)于疑似患者首先要嚴(yán)密觀察病情，判斷病情，盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆，一旦出現(xiàn)喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、灼心、惡心等癥狀，應(yīng)考慮有出血可能，密切觀察血壓、脈搏、尿量等變化，預(yù)見性地判斷病情，以便及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

1.1.2出血的高發(fā)時(shí)間段 文獻(xiàn)報(bào)道[6]，肝硬化患者門脈血流量有一定的規(guī)律，呈晝夜變化，門脈血流量增高最大多在夜間，認(rèn)為此時(shí)有可能是食管靜脈破裂出血的高危時(shí)間。因此夜間一定要加強(qiáng)巡視病房，以便及時(shí)抓住搶救時(shí)機(jī)。

1.2針對(duì)性觀察護(hù)理 出血患者均要建立有效的多條靜脈通道，及時(shí)備血，補(bǔ)充血容量，給予護(hù)肝、止血、支持治療，并按肝硬化并發(fā)上消化道出血的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理及健康教育。同時(shí)對(duì)食管靜脈曲張程度及出血情況進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，分期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。全部的上消化道出血患者入院后均暫時(shí)禁食，給予心電血壓以及脈搏等常規(guī)監(jiān)護(hù)，在治療的過程中，護(hù)理人員必須嚴(yán)密觀察治療效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)要將急救所需要的藥品和用物提前準(zhǔn)備好，以備不時(shí)之需，病情未穩(wěn)定時(shí)，每隔 15～30min 對(duì)患者的生命體征進(jìn)1次測(cè)量，并詳細(xì)記錄；搶救的同時(shí)護(hù)理人員必須密切觀察患者面部顏色的變化，身體的溫度和濕度，患者一旦出現(xiàn)低血容量性休克的征兆，護(hù)理人員可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理；護(hù)理人員還必須密切觀察并記錄患者的嘔血量，便血量以及尿量變化，同時(shí)觀察患者的意識(shí)變化，同時(shí)密切觀察患者嘔吐及便血的顏色，時(shí)間，性質(zhì)等，并保留樣本進(jìn)行檢查；患者嘔吐時(shí)應(yīng)該取側(cè)臥體位，避免窒息，嘔吐完畢之后，護(hù)理人員要及時(shí)給患者用淡鹽水漱口，避免因異味刺激患者再次惡心嘔吐.護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確留取血本，監(jiān)測(cè)患者的酸堿，水電解質(zhì)平衡，滲透壓變化，及時(shí)記錄患者的 24h液體出入量。

2 重點(diǎn)止血藥物護(hù)理方面

2.1有文獻(xiàn)顯示[7]生長抑素是常用的止血藥，它能選擇性收縮內(nèi)臟血管，降低門脈血流量，系控制肝硬化門脈高壓引起食道靜脈曲張急性出血的首選藥，臨床常用的生長抑素14肽，因藥物的半衰期僅為2～3min，若中斷注射5min，應(yīng)重新注射首次劑量。生長抑素療程應(yīng)至少維持48h，預(yù)防早期再出血推薦治療5d，臨床最好使用微量注射泵，以便精確地控制輸液速度和輸液量。使用過程中注意觀察穿刺部位皮膚情況，防局部組織外漏。

2.2李慧芳[8]通過臨床觀察認(rèn)為傳統(tǒng)的垂體后葉素靜脈滴注法系通過收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，降低門脈壓力而起到止血作用，止血成功率為50%～70%，但復(fù)發(fā)率高，而且藥物本身會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如門脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，目前臨床基本被淘汰。

3 體位與行為護(hù)理方面

3.1有學(xué)者[9]認(rèn)為對(duì)于出血患者應(yīng)減少體位變換：護(hù)士一旦接到上消化道出血患者的住院通知，應(yīng)立即進(jìn)行床單元準(zhǔn)備，床上墊防壓瘡氣墊床，頭部、臀下墊一次性中單，備好心電監(jiān)護(hù)儀。大出血時(shí)，患者軟弱無力，血壓不穩(wěn)定，稍微活動(dòng)如翻身、更換床單等均可使血壓升高1.3～2.7kPa，都可導(dǎo)致出血加重或反復(fù)出血，因此患者應(yīng)該絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制搬動(dòng)，被血污染的床單可暫時(shí)用中單遮蓋，等待出血停止、病情穩(wěn)定后再給予更換，翻身時(shí)應(yīng)由他人協(xié)助，避免用力而加重出血，護(hù)理過程中特別注意大嘔血時(shí)可能發(fā)生窒息，故應(yīng)及時(shí)清除口鼻中的血液。由于急性上消化道出血，特別是大量出血的患者流失血液較多，體力消耗大甚至休克，而且活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致出血更加嚴(yán)重，陳朝華[10]通過臨床觀察認(rèn)為患者必須絕對(duì)臥床休息，體位取平臥位頭偏向一側(cè)，并將患者的下肢稍微抬起高過頭部，有助于保證腦部的充分供血。

3.2患者的呼吸道保持通暢，當(dāng)患者出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)該將其頭部偏向一側(cè)，避免血液誤吸導(dǎo)致窒息.出血量大于 400ml的患者應(yīng)該給予氧氣吸入治療。

4 患者舒適度護(hù)理的研究

上消化道出血患者易出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼的心理，進(jìn)而加重病情或者誘發(fā)再出血[11]，舒適度下降。上消化道出血病情嚴(yán)重的會(huì)威脅到患者生命，隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變護(hù)理同仁們更加關(guān)注患者舒適度，有學(xué)者[12]的觀點(diǎn)：舒適護(hù)理主要是針對(duì)引起患者不適的各種因素研究出的一種比較人性化、個(gè)性化的有效護(hù)理模式；高寒[13]認(rèn)為舒適護(hù)理的目的就在于使患者在生理、心理以及社會(huì)適應(yīng)性上處于一個(gè)較愉快的狀態(tài)中，或者降低其不舒適的程度，提高治療效果，促進(jìn)康復(fù)。朱素堯[14]的觀點(diǎn)是舒適護(hù)理就是把整體護(hù)理聯(lián)系起來，舒適護(hù)理系整體護(hù)理過程中的追求目標(biāo)，指在護(hù)理過程中注重患者的舒適感和患者對(duì)護(hù)理的滿意度；許燁芳[15]分析了舒適護(hù)理在上消化道出血護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。她通過選取本院一年來收治的上消化道出血患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)平均分成觀察組和對(duì)照組兩組，各60例，觀察組患者在治療過程中給予舒適護(hù)理，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果：觀察組患者平均止血時(shí)間、治療費(fèi)用、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，臨床有效率為96.7%，患者對(duì)護(hù)理滿意度為88.3%，顯著高于對(duì)照組83.3%、70.0%，她最后得出給予上消化道出血患者舒適護(hù)理能顯著提高臨床治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用推廣。

5 循證護(hù)理模式在本病中應(yīng)用

循證護(hù)理模式是臨床護(hù)理工作中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，更是循證醫(yī)學(xué)以及循證保健中重要的組成內(nèi)容，預(yù)見性護(hù)理模式同循證護(hù)理模式主要的差異是：預(yù)見性護(hù)理模式是防患于未然；而循證護(hù)理模式則是有的放矢，兩種護(hù)理手段在應(yīng)用于上消化道出血患者的臨床護(hù)理治療的過程中皆發(fā)揮了重要的作用，實(shí)施循證護(hù)理或行以預(yù)見性護(hù)理對(duì)上消化道出血急救患者均有較好的護(hù)理效果[16-17]，醫(yī)院可以根據(jù)科室實(shí)際情況從而選擇更為恰當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理方案。

6 急救護(hù)理

6.1迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量 筆者臨床經(jīng)驗(yàn)得知護(hù)理人員不管患者是何種原因引起的出血都應(yīng)該予患者迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)的救治，主要包括快速，準(zhǔn)確地實(shí)施補(bǔ)充血容量，各種止血治療以及用藥等搶救措施.靜脈通道應(yīng)該建立至少2條，以便可以同時(shí)進(jìn)行藥物治療和血容量補(bǔ)充等，輸液開始時(shí)應(yīng)該滴速較快，必要的情況下可以通過測(cè)量患者的中心靜脈壓來調(diào)整補(bǔ)液量和滴速，但是在治療的過程中盡量不要輸液和輸血量過多，尤其是對(duì)于年齡較大的患者更要注意，避免因此而引起的急性肺水腫.對(duì)于患有肝病的上消化道出血患者，忌用嗎啡以及巴比妥類藥物；給予血管加壓素時(shí)應(yīng)該注意減慢滴速，防止因滴速過快引起心肌缺血心律失常或者高血壓.如血溶量不足為保證穿刺成功率可采用負(fù)壓進(jìn)針法，即用止血鉗自穿刺針與輸液者連接上方夾閉輸液管而形成負(fù)壓。當(dāng)穿刺針進(jìn)入血管后能迅速見到回血[18]。

6.2急救準(zhǔn)備 做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行搶救流程，提前備好急救用物及藥品，特別是對(duì)以往有過出血或出血傾向的患者，除查血型及血常規(guī)外，則應(yīng)備足血源，必要時(shí)抽血放冰箱內(nèi)保留血樣，以便出血時(shí)及時(shí)配血，爭(zhēng)取時(shí)間，及早輸血。

7 飲食護(hù)理

有學(xué)者[3]研究證實(shí)上消化道出血的患者在病情急性期時(shí)應(yīng)該禁食，在止血 1～2d之后，可以稍微進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，以高熱量，高維生素，高蛋白，低脂，低鹽的流食為主，如果患者有低鉀現(xiàn)象，此時(shí)可以適當(dāng)進(jìn)食含鉀較多的流食.當(dāng)患者病情穩(wěn)定之后可以少量進(jìn)食，進(jìn)食應(yīng)該少食多餐，應(yīng)該以容易消化，富含營養(yǎng)并且不產(chǎn)氣體的食物為主，禁食辣椒刺激性食物，禁食油炸食品等堅(jiān)硬容易劃傷消化道組織的食物。

8 心理護(hù)理

筆者臨床心得認(rèn)為由于上消化道出血患者的發(fā)病非常突然，出血量較多，很容易給患者帶來較大的心理壓力和打擊造成患者產(chǎn)生緊張，煩躁以及焦慮等負(fù)面情緒，這種負(fù)面情緒甚至還會(huì)增加患者出血量，因此護(hù)理人員必須以高度的責(zé)任心，熟練的操作應(yīng)對(duì)護(hù)理和搶救情況，給以患者信任感，讓患者相信自己可以得到很好的照顧他.同時(shí)應(yīng)該以溫和的態(tài)度安慰，鼓勵(lì)患者，向患者講解治療過程中應(yīng)注意事項(xiàng)，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者以平和的心態(tài)配合醫(yī)生和護(hù)理人員的治療。

9 討論

臨床上上消化道出血為肝硬化門脈高壓患者在失代償期最常發(fā)生的并發(fā)癥之一，因其起病較急、出血較迅猛、病死率較高且預(yù)后較差，患者在出現(xiàn)急性大出血癥狀時(shí)容易發(fā)生出血性休克[19]護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血壓、脈搏的變化 ，避免出現(xiàn)循環(huán)衰竭等。杜佩玉[20]等分析了10例肝硬化并發(fā)上消化道出血護(hù)理過程，對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道出血危重患者的綜合護(hù)理，能提高搶救成功率，減少病死率，為挽救患者的生命贏得時(shí)間。徐軍[21]認(rèn)為上消化道出血患者對(duì)護(hù)理的要求高首先要給予迅速科學(xué)有效的急救措施，并配合耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，健康教育等護(hù)理措施可以有效提高搶救成功率，減少住院天數(shù)，降低再出血發(fā)生率，有利于患者的康復(fù)和預(yù)后。有文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道全方位綜合護(hù)理能顯著地提升患者的滿意度，從而提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。遺憾的是由于國內(nèi)護(hù)理人員緊缺，護(hù)士每班都是超負(fù)荷工作，導(dǎo)致護(hù)理工作過程中存在諸多不如人意的方面，如護(hù)士大多為護(hù)理工作而工作，為完成工作量而工作，并不能將患者做為一個(gè)整體予以實(shí)施全方位整體護(hù)理，許多工作還有待提高加強(qiáng)。

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