食管胃吻合口瘺的外科防治進(jìn)展

摘要：食管癌術(shù)吻合口瘺是食管癌術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生后其常造成嚴(yán)重后果，如不及時有效的處理，常可危及生命。隨著外科技技術(shù)、介入技術(shù)的發(fā)展，新材料的發(fā)現(xiàn)，無論是從吻合口瘺的發(fā)生率還是吻合口瘺的治療上，都取得了顯著成績，改善了患者的預(yù)后，提高了患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：食管癌；吻合口瘺；新三管法

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，目前的主要治療方式仍以手術(shù)根治為主。食管癌術(shù)后的吻合口瘺仍然是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，但吻合口瘺的發(fā)生概率不可能降低到0%。由于吻合口瘺影響患者的康復(fù)，甚至導(dǎo)致患者的死亡，所以是臨床醫(yī)生最為頭痛的問題之一。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，各級醫(yī)院對食管癌手術(shù)的重視，食管吻合口瘺的預(yù)防及治療都得到了長足的進(jìn)展，發(fā)生率及死亡率都得到了顯著的降低。

食管吻合口瘺根據(jù)發(fā)生部分分為：頸部吻合口瘺及胸內(nèi)吻合口瘺；根據(jù)發(fā)生的時間劃分為：發(fā)生于術(shù)后0～3d稱早期瘺，術(shù)后4～14d稱中期瘺，術(shù)后兩周以上稱晚期瘺[3]，其中以中期瘺最為常見[4]。

頸部吻合口瘺發(fā)生可出現(xiàn)頸部皮下感染、蜂窩組織炎。瘺口小的表現(xiàn)為頸部局部皮膚紅腫、壓痛、可存在皮下氣腫。瘺口較大時除局部癥狀，可伴有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、大量膿液、消化液（多為唾液）、食物外溢。有的可侵蝕頸部血管出現(xiàn)出血活向縱隔蔓延引起縱隔感染甚至膿胸[5]。

胸內(nèi)吻合口瘺患者會引起嚴(yán)重的膿胸、縱膈感染表現(xiàn)[6]，大多數(shù)以持續(xù)性發(fā)熱為首要表現(xiàn)，伴有心動過速，胸悶、胸痛臨床表現(xiàn)，部分患者存在切口不愈合，胸管引流異常，出現(xiàn)新發(fā)的氣胸。行亞甲藍(lán)口服多可見胸管內(nèi)引出藍(lán)色物質(zhì)，胸部CT可見新發(fā)的氣胸改變，吻合口見包裹性積液，或周圍肺組織呈炎性不張狀態(tài)。一般使用泛影葡胺行消化道造影可見造影劑外溢。

此外還存在有隱匿胸腔瘺，這是指患者術(shù)后出現(xiàn)膿毒血癥表現(xiàn)，但早期消化道線造影未見造影劑外溢的患者[7]。此類患者往往病情進(jìn)展為吻合口瘺。李保軍認(rèn)為對于隱匿胸腔瘺在臨床高度懷疑時才有多體位的食管泛影葡胺造影的連續(xù)追蹤檢查是非常重要的[8]。

1 吻合口瘺發(fā)生的原因

1.1解剖結(jié)構(gòu) 食管供血是由從主動脈或支氣管動脈發(fā)出的食管營養(yǎng)支供血，血供特點(diǎn)呈節(jié)段性，如吻合口位置不恰當(dāng)，易導(dǎo)致吻合口缺血，但這一點(diǎn)在術(shù)中較難判斷。

1.2術(shù)前行新輔助化療或放療會使吻合口瘺的發(fā)生概率增加，放療會使食管腫瘤周圍的正常組織發(fā)生水腫，手術(shù)的創(chuàng)傷打擊進(jìn)一步加劇了吻合口的水腫程度，使吻合口瘺的發(fā)生幾率增加，F(xiàn)ujiwara Y[9]、陳傳貴均在臨床回顧性分析中報道了這一結(jié)果[4]，但黎亮、湯昔康在一個關(guān)于70例術(shù)前放療與70例術(shù)前未行放療的對照觀察中，未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺率增加[10]，而Hamai[11]等在一個有210個病例的報道中，認(rèn)為新輔助化療與吻合口的發(fā)生率無明顯關(guān)聯(lián)，因此術(shù)前的新輔助化療與食管吻合口瘺的關(guān)系仍需進(jìn)一步數(shù)據(jù)證明。

1.3食道癌患者由于其自身進(jìn)食困難，存在不同程度的低營養(yǎng)狀態(tài)，機(jī)體免疫能力功能下降，術(shù)前基礎(chǔ)不足，為吻合口的愈合埋下了隱患。

1.4手術(shù)操作不規(guī)范，術(shù)式選擇的不恰當(dāng)，吻合技術(shù)欠佳、術(shù)中吻合器使用不規(guī)范或吻合器的故障都可能出現(xiàn)早期吻合口瘺。

1.5感染 感染本身是影響傷口愈合的最主要因素，吻合口感染導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)增強(qiáng)，組織脆性增加，都會影響吻合口愈合，引發(fā)吻合口瘺。

1.6吻合口張力過大 劇烈咳嗽、膈肌運(yùn)動加強(qiáng)、胃管引流不及時致導(dǎo)致吻合口張力過大，極易撕裂吻合口造成吻合口瘺。

1.7飲食不當(dāng) 術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)，如進(jìn)食過早、較早的食用質(zhì)硬的食物等。

2 手術(shù)中預(yù)防吻合口瘺的的進(jìn)展

由于頸部位置高，術(shù)中胃提拉位置高，張力大，血供較差，所以頸部吻合口瘺率一直較胸內(nèi)吻合口發(fā)生率高。使用食管-管狀胃側(cè)側(cè)吻合技術(shù)可有效的減少食管狹窄的發(fā)生率，可能會減少頸部吻合口瘺的發(fā)生概率[12]，可能于側(cè)側(cè)吻合的方法使食管胃粘膜對合良好，直線切割閉合器增加了吻合強(qiáng)度，操作過程簡單，減少了手術(shù)中組織擠壓的損傷，但目前這種吻合方法尚未得到普及，醫(yī)生外科操作方法存在參差，關(guān)于側(cè)側(cè)吻合技術(shù)與食管吻合口瘺的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

胸腔內(nèi)食管胃吻合在使用吻合器后使吻合口瘺率發(fā)生幾率降低[13]，但復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呂會斌在手術(shù)中仍存在6.6%（10/152）出現(xiàn)機(jī)械吻合器問題，表現(xiàn)為漏釘、吻合不良。因此術(shù)中采用用鴨嘴器對吻合口進(jìn)行檢查，可降低吻合口瘺隱患[14]。這提醒不能盲目相信吻合器，需在吻合后檢查切圈，并對吻合口情況評估。

大網(wǎng)膜包繞食管吻合口的做法十分常見，因?yàn)閹У俅缶W(wǎng)膜可以與吻合口貼合，形成粘連，促進(jìn)周圍血運(yùn)重生，張軍輝報道在食管賁門癌術(shù)中使用生物蛋白膠噴涂在吻合口周圍并包繞大網(wǎng)膜可顯著降低吻合口瘺的發(fā)生率，報道中稱243例患者無吻合口瘺發(fā)生[15]。

術(shù)后放置縱隔引流管：食管術(shù)后放置縱膈引流管接負(fù)壓吸引被部分醫(yī)院做為術(shù)中常規(guī)處理方式，很多研究顯示[16]縱膈負(fù)壓引流管不能減少吻合口瘺的發(fā)生率，但有助于術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者早期診斷、早期治療，并可顯著減少吻合口瘺患者的臨床反應(yīng)，及其他由吻合口瘺引起的相關(guān)并發(fā)癥，如切口感染等，縱膈引流管拔除時間較胸腔閉式引流管晚，一般在進(jìn)食流質(zhì)無明顯異常后拔除。

3 吻合口瘺的治療方法進(jìn)展

吻合口瘺的治療原則是：早期診斷、通暢的胸腔引流，合理的抗生素運(yùn)用，及全身營養(yǎng)支持。

對于早期瘺，尤其瘺口較大，但感染程度較輕、全身一般情況良好的患者，主張行積極行二次手術(shù)[17]，手術(shù)方式視術(shù)中探查情況決定，有瘺修補(bǔ)術(shù)、吻合口重新切除吻合術(shù)、食管造口遠(yuǎn)期行二期重建術(shù)。

治療中期胸腔內(nèi)吻合口瘺上，部分醫(yī)院[17]使用使用可回收覆膜食管支架將瘺口封堵，可以迅速的消滅瘺口，患者可在短時間內(nèi)進(jìn)食，但考慮到瘺腔仍然存在，后期仍可形成縱隔嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者生命危險。支架同時還存在移位，磨損周圍血管尤其在弓部與主動脈關(guān)系較近，存在出現(xiàn)大出血的風(fēng)險。Hoeppner等認(rèn)為覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)71% [18]，同時帶膜支架的費(fèi)用一般較高，患者較難接受，目前在治療術(shù)后吻合口瘺的方面尚不多，仍需要更多的研究和改進(jìn)，目前帶膜支架較多運(yùn)用于食管氣管瘺的處理上，此類患者無胸腔縱膈感染，經(jīng)帶膜支架治療后可明顯改善臨床癥狀。

胸腔內(nèi)吻合口瘺的傳統(tǒng)方法是行用胃腸減壓+十二指腸營養(yǎng)管+胸腔引流管的\"三管療法\"，近期多家醫(yī)院報道使用\"新三管療法\"[19]，即用DSA透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻瘺腔負(fù)壓引流管置入為主的新\"三管\"法介入治療，即透視引導(dǎo)下放置瘺腔負(fù)壓引流管、十二指腸營養(yǎng)管，視胸腔污染情況選擇行胸腔引流的方法治療食管吻合口瘺，其中胸腔引流可采取多種方法置入，如超聲定位、CT定位行胸腔穿刺或引流，如果必要的情況下行可以在胸腔鏡輔助下分離胸腔內(nèi)膿腔，妥善的放置胸腔鄙視引流管[20]，從而達(dá)到膿腔最大限度的引流，從而改善患者中毒癥狀。對于胸腔引流置管要求，即可以使用粗管引流，如膿腔較為局限，或部分分割胸水實(shí)際是反應(yīng)性胸水，亦可放置細(xì)管引流，減少患者痛苦。

\"新三管\"療法較傳統(tǒng)治療方式的優(yōu)勢在于：①通暢的瘺腔引流可以減少縱膈引起感染性休克，呼衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少縱膈神經(jīng)的刺激，減輕對心臟、肺的毒性刺激；②及時的引流出瘺腔的膿液，有利局部組織粘連，促進(jìn)瘺口的閉合，同時促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺功能；③瘺腔引流管放置后減少了瘺口的面積，減少了膿性物質(zhì)進(jìn)入瘺腔，減少了污染；④從瘺腔引流管內(nèi)可以少量的行抗生素、碳酸氫鈉溶液沖洗，達(dá)到殺菌的作用，但一般沖洗量視瘺腔體積而定，不能沖洗量過大，引起瘺腔的擴(kuò)大；⑤瘺腔的負(fù)壓持續(xù)吸引一方面減少了膿性物質(zhì)進(jìn)入胸腔，另一方面也促進(jìn)了胸膜層盡快的貼合，減少瘺腔的體積，促進(jìn)肺的復(fù)張，加速吻合口瘺的愈合和肺功能的恢復(fù)。營養(yǎng)管的放置有利于患者營養(yǎng)、術(shù)電解質(zhì)的維持，同時由于是腸內(nèi)營養(yǎng)，有效的防止了腸道菌群的失調(diào)，減少甚至免除了腸外營養(yǎng)所帶來的種種并發(fā)癥可能同時也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從目前情況看，這種治療食管吻合口的方法極大的減少了患者的住院時間，降低了患者死亡率，改善了患者的愈合。

4 總結(jié)

食管吻合口瘺的發(fā)生原因錯綜復(fù)雜又互為交錯，從根本上杜絕吻合口瘺的發(fā)生就現(xiàn)技術(shù)仍然很難達(dá)到，重點(diǎn)是從多方面降低其發(fā)生率。治療吻合口瘺的方面重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，根據(jù)患者臨床狀況的不同，應(yīng)選擇合適的恰當(dāng)治療手段是其關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊永波，閆萬璞，熊宏超，等. 食管癌二次手術(shù)19 例原因分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：492 -494.

[2] Schweigert M， Solymosi N， Dubecz A，et al. One decade of experience with endoscopic stenting for intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy： brilliant breakthrough or flash in the pan？[J].Am Surg， 2014， 80（8）：736 -745.

[3]申斌，李長軍，石海斌，等. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的影像表現(xiàn)與臨床處理[J]. 介入放射學(xué)雜志，2012，21（2）：161 -164.

[4]陳傳貴，于振濤，金慶文，張熙曾.食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床特點(diǎn)及危險因素分析[J].中華外科雜志， 2015，53（7）：518 -521.

[5]胡崇明，周福有，耿明飛，等.食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺引發(fā)膿胸的臨床特點(diǎn)與處理對策[J].中華胃腸外科， 2013，16（9）：871-873.

[6] van der Schaaf M， Lagergren J， Lagergren P. Persisting symptoms after intrathoracic anastomotic leak following oesophagectomy for cancer[J]. Br J Surg， 2012，99（1）：95 -99.

[7]徐啟良.食管癌及賁門癌術(shù)后隱匿胸腔瘺的診斷與治療[J] .腫瘤研究與臨床，2014，26（6）：386-388，393.

[8]李保軍.食管癌術(shù)后吻合口瘺的影像學(xué)診斷[J] .臨床誤診誤治，2011，24（5） ：86-87.

[9]Fujiwara Y，Yoshikawa R，Kamikonya N，et a1.Neoadjuvant ehemoradiotherapy followed by esophagectomy VS.surgery alone inthe treatment of resectable esophageal squamous cell carcinoma[J].Mol Clin Oneol，2013，1（4）：773-779.

[10]黎亮，湯昔康.術(shù)前放療聯(lián)合小切口胸段食管癌根治術(shù)治療胸段食管癌療效及其對患者肺功能的影響[J] .臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（12）：1020-1022.

[11]Hamai Y，Hihara J，Taomoto J，et a1.Effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on postoperative morbidity and mortality associated with esophageal cancer[J].Dis Esophagus，2015，28（4）：358-364.

[12]王振華，李軍.食管胃側(cè)側(cè)吻合在食管癌頸部吻合中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21（5）：23-24.

[13]Alldinger I，Sisic L，Hochreiter M，et al.Outcome，complications，and moretality of an intrathoracic anastomsis in esophageal cancer in patients without a preoperative selection with a risk score [J].Langenbecks Arch Surg，2015，400（1）：9-18.

[14]呂會斌，術(shù)中應(yīng)用鴨嘴器預(yù)防152 例食管癌術(shù)后吻合口瘺[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（47）：138.

[15]張軍輝，食管胃吻合器聯(lián)合大網(wǎng)膜包蓋噴涂生物蛋白膠預(yù)防食管癌、賁門癌吻合口瘺243例臨床觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2015，2（1）：86-87.

[16]喬飛，縱隔引流管在食管癌、賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（9）：82-83.

[17]楊光煜，李俊秀，王平凡，等.老年人胸內(nèi)食管胃吻合口瘺與早期急性呼吸衰竭[J].中華胸心血管外科雜志，2000，2：107-108.

[18] Hoeppner J，Kulemann B，Seifert G，et a1.Covered selfexpandingstent treatment for anastomotic leakage：outcomes inesophagogastric and esophagojejunal anastomoses[J].SurgEndosc，2014，28（5）：1703-1711.

[19] 尹國文，徐清宇.透視引導(dǎo)下經(jīng)鼻置入瘺腔引流管治療食管癌術(shù)后食管胃吻合口瘺[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（2）：140-143.

[20] 鄭成義，食管癌術(shù)后吻合口瘺37例及相關(guān)并發(fā)癥的處理[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（20）：23，25.編輯/蔡睿琳