HELLP綜合征148例臨床分析

摘要：目的 分析妊娠期高血壓疾病并發HELLP綜合征的臨床表現、診斷、治療及對母兒的影響。方法 收集2002年1月～12月收治的妊娠高血壓疾病并發HELLP綜合征148例臨床資料進行回顧性的分析，Ⅰ型HELLP綜合征和Ⅱ型HELLP綜合征對比臨床表現、母兒并發癥和分娩結局。結果 Ⅰ型HELLP綜合征組的重度者占92.8%，明顯高于Ⅱ型HELLP綜合征組（43.7%）（P<0.05）；Ⅰ型HELLP綜合征組出現特殊表現者占66.7%，高于Ⅱ型HELLP綜合征組（31.2%）（P<0.05）；Ⅰ型HELLP綜合征組圍生兒死亡率42.8%，Ⅱ型HELLP綜合征組21.8%，兩組比較差異有顯著性的意義（P<0.05），兩組間產婦并發癥、剖宮產率比較差異無顯著性意義（P>0.05）。兩者血小板1 w內可恢復正常。結論 早期診斷、綜合性治療、適時終止妊娠，可改善HELLP綜合征患者的預后。

關鍵詞：HELLP綜合征；妊娠期高血壓疾病

HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高和血小板減小為主要臨床表現的綜合征，是產科嚴重威脅母嬰安全的圍生期疾病之一。可發生于妊娠中、晚期及產后數日，在國外資料表明，重度妊娠高血壓疾病中HELLP綜合征的發病率約占所有妊娠的4%～16%，國內僅占重度妊娠高血壓疾病2.7%，可能跟對HELLP綜合征認識不足有關。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2002年1月～12月收治的妊娠高血壓疾病并發HELLP綜合征148例，孕婦的年齡16～48歲，平均32歲，孕周24+4～42+5w，平均33+3w，148例中早產65例，過期妊娠3例，初產婦83例，經產婦65例，輕度子癇前期5例，重度子癇前期85例，子癇58例，產前發病136例，產后發病12例。死亡11例。

1.2診斷 妊娠期高血疾病的診斷根據豐有吉、沈鏗主編的《婦產科學》為標準。HELLP綜合征根據Mississppi等分類的診斷標準：Ⅰ型HELLP綜合征血小板≤50×109/L，Ⅱ型HELLP綜合征血小板﹥50×109/L～100×109/L，除血小板計數異常，合并溶血和肝酶異常，AST或ALT≥40U/L，LDH≥600U/L。148例HELLP綜合征患者參照Mississppi等分為Ⅰ型HELLP綜合征84例，Ⅱ型HELLP綜合征64例。

1.3治療 148例HELLP綜合征患者在確診后，立即根據病情，給與解經、鎮靜、擴容、利尿、抗血小板凝集治療；128例輸入新鮮冰凍血漿，補充成分血；20例輸入白蛋白等綜合治療。所有確診為HELLP綜合征的患者均給予地塞米松10 mg肌注，12h一次，用3～7 d。其中，3例患者來院時已發現血尿數天，死于DIC、腦出血等，2例患者為子癇，來院時無HELLP綜合征，6 h后，查尿中有潛血，血小板下降，立即決定手術，術中手術創面出血，術后24 h死亡，這類進展快的HELLP綜合征死亡率很高。16例因來院時宮口已開，產程進展快，陰式分娩，其中9例有胎盤早剝。112例均在確診后2～4 h行剖宮產術終止妊娠。產后5 d內嚴密觀察血小板、ALT、AST變化。148例中胎盤早剝有46例，死胎36例，新生兒死亡48例。

1.4統計學處理 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1癥狀及體征 148例患者除均有妊娠高血壓疾病癥狀，頭痛、頭暈、眼花、視物模糊，有尿蛋白及水腫，收縮壓140～200/100～130mmHg，18例伴有子癇，眼底改變36例。在84例Ⅰ型HELLP綜合征中重度子癇前期64例，子癇14例，占92.8%，64例Ⅱ型HELLP綜合征中重度子癇前期24例，子癇4例，占43.7%。兩組比較差異有顯著性意義（P<0.05），見表1。

2.2特殊表現 Ⅰ型HELLP中有特殊表現者56例，占66.7%，包括上腹部疼痛、惡心、嘔吐、畏光、血尿、鼻鈕。Ⅱ型組中有上腹部疼痛、惡心、嘔吐、畏光、血尿、鼻鈕等特殊表現有20例，占31.2%，兩組特殊表現比較差異有顯著意義（P<0.05）。

2.3產婦并發癥 Ⅰ型組并發DIC12例，急性心功能衰竭21例，急性腎衰2例，腦出血3例，胎盤早剝14例，發生并發癥占61.9%。Ⅱ型組并發DIC10例，急性心功能衰竭1例，胎盤早剝27例，發生并發癥占59.3%.兩組并發癥比較無顯著意義（P>0.05%）。

2.4分娩情況 26例來院時已臨產2 h內陰式分娩，122例入院確診4～8 h行剖宮產術中，其中Ⅰ型組74例，剖宮產率88.0%。Ⅱ型組48例，剖宮產率75.0%。兩組剖宮產率比較差異無顯著意義（P>0.05%）。

2.5圍生兒結局 148例產婦共分娩158例新生兒，其中早產兒39例，重度窒息26例，輕度窒息32例，均轉新生兒科治療。共發生圍生兒死亡50例，包括36例死胎。Ⅰ型組36例，死胎28例，新生兒死亡8例，死亡率42.8%，Ⅱ型組14例，死胎8例，新生兒死亡6例，死亡率21.8%。兩組圍生兒死亡率比較差異有顯著意義（P<0.05）。

2.6 HELLP綜合征預后 出現急性心功能衰竭者例22例經與心內科共同救治，20例痊愈，2例死亡。急性腎功能衰竭3例，轉腎內科治療，2例痊愈，1例死亡。胎盤早剝41例均及時行剖宮產術，子宮卒中出血不止行子宮次全切術32例，并發DIC9例，其中3例死于腦出血，6例治愈，術后嚴密觀察血小板、AST、ALT及血壓，96例患者術后1～2 d血小板較術前降低，3～4 d開始回升，139例術后7～10 d血小板可回升正常，達100×109/L以上。

3 討論

3.1 病理和發病機制 本病主要病理生理改變為血管痙攣、血管內皮損傷、血小板就聚集與消耗、纖維蛋白原沉積和終末器官缺血，與妊娠高血壓疾病病理生理相似，但發展為HELLP綜合征的啟動機制尚不清楚。有研究認為，免疫因素與HELLP綜合征的發生有關，母胎免疫耐受機制破壞，導致母體對胎兒的免疫排斥反應可能是HELLP綜合征發病的主要原因。資料表明該患者血中補體被激活，過敏毒素、C3a、C5A及終末C5b-9及補體復合物水平升高，可刺激巨噬細胞、白細胞及血小板產生血管活性物質，使血管痙攣收縮，內皮損傷，在門脈周圍和肝實質形成局灶性的肝細胞壞死、出血和玻璃樣物質沉淀物，引起肝酶升高和肝區疼痛，前列環素減少，導致小動脈收縮及血小板聚集、消耗，引起血小板減少、溶血、肝酶升高。

3.2診斷 HELLP綜合征的臨床表現缺乏特異性，又一些癥狀如黃疸、鼻出血、胃腸出血、血尿、或腎區、胸腹部疼痛可引起多學科間的誤診。因此HELLP綜合征確診主要依據相關的試驗檢查。診斷溶血最敏感的方法是血清結合珠蛋白測定，85%～97%的HELLP綜合征患者中均有明顯下降，常出現在血小板減小之前。本組病例的診斷均是在妊娠高血壓疾病的癥狀和體征的基礎上，根據試驗室檢查指標進行診斷。AST和ALT升高多出現在血小板下降之前，與血小板減少的程度有關。根據Mississppi分類將HELLP綜合征依照血小板計數分為3級：Ⅰ型HELLP綜合征血小板≤50×109/L，Ⅱ型HELLP綜合征血小板﹥50×109/L～100×109/L，Ⅲ級HELLP綜合征血小板大于100×109/L小于150×109/L。血小板減少的程度與妊娠并發癥、圍生期發病率及病死率、產科出血、再次妊娠時發生HELLP綜合征的危險性有相關性。由于我國血小板正常計數值為100×109/L～300×109/L，固本組病例未將Ⅲ級列為診斷標準。

3.3治療 HELLP綜合征治療的關鍵在早診斷，早治療，及時終止妊娠，降低母兒病死率。積極治療妊娠期高血壓疾病，仍以解痙、降壓、鎮靜及有指征擴容，利尿或脫水為原則治療，并補充凝血因子的不足。解痙首選硫酸鎂，一般首次劑量5g負荷量，然后2g/h的速度靜脈滴注。高血壓者使用降壓藥物來控制血壓，減少發生顱內出血、胎盤早剝及子癇的危險性。對于難以控制的高血壓使用硝酸甘油或酚妥拉明。所有的HELLP綜合征的患者均應使用皮質激素治療，可明顯改進病情，同時也可促進胎肺成熟。在血小板低于100×109/L，開始使用，直到肝功能恢復，血小板大于100×109/L時停用。在血小板小于20×109/L時或注射部位出血時應及時輸注濃縮血小板，如患者發生DIC則應輸注新鮮的冰凍血漿，凝血因子及紅細胞，使用新鮮的冰凍血漿可去除毒素，免疫復合物，血小板聚集抑制因子的危害，降低血液粘稠度，補充缺乏的血漿因子。本組病例具體用法每天輸注200～400 ml新鮮的冰凍血漿，輸注中可適當給利尿劑，以防心衰，視實驗室指標恢復情況而決定，可用于產后持續性的HELLP綜合征患者。分娩方式：終止妊娠是治療HELLP綜合征的有效措施，HELLP綜合征不是剖宮產的手術指征，分娩方式以產科方式因素決定。對于嚴重HELLP綜合征；合并DIC者及32 w以下者均應行剖宮產終止妊娠。母親病情穩定，無DIC發生；無胎兒窘迫時，孕32 w以下者，可在嚴密監護母兒的情況下采取保守治療延長孕周，但大多數患者在接受保守治療1～10 d可能出現母兒病情突然惡化及并發癥。保守治療的潛在危險有：DIC、胎盤早剝、急性心功能衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫、腦出血、肝被膜下血腫等。因而在期待治療過程中應密切加強對孕婦及胎兒的監護，根據病情變化及時調整治療方案。多數學者主張剖宮產。陰道分娩僅適用于病情穩定、宮頸條件成熟者，且引產過程中應加強母兒監護，如病情加重應立即剖宮產終止妊娠。關于麻醉方式的選者，因血小板低，有局部出血的危險，陰部神經阻滯和硬膜外麻醉禁忌，剖宮產易選用局部麻醉或全身麻醉，陰道分娩采用局部浸潤麻醉。本組有26例陰式分娩，122例行剖宮產終止妊娠。

3.4并發癥及預防 在HELLP綜合征中，1%～36%的患者會出現并發癥，如DIC；胎盤早剝；急性心功能衰竭；肝腎功能衰竭；肺水腫；腦水腫，心包積液等.本組患者有90例出現并發癥，我地處于邊遠貧困地區，不及時產檢及當地縣、鄉醫院對HELLP綜合征認識不足，延誤病情而致并發癥升高。但在Ⅰ型和Ⅱ型HELLP綜合征之間并發癥比較差異無顯著意義。由于孕婦妊娠期高血壓疾病及HELLP綜合征的影響，圍產兒患病率及死亡率在10%～60%之間，早產和胎盤早剝引起的死胎是圍產兒死亡的主要原因，受HELLP綜合征的影響還可能出現胎兒生長受限（FGR）和呼吸窘迫綜合征。因此，對HELLP綜合征患者應積極終止妊娠及早使用肺表面活性物質，可降低圍生兒地患病率及死亡率。本組病例中有6例前次妊娠時患有HELLP綜合征，有研究報道，HELLP綜合征患者在下次妊娠時再次發生HELLP綜合征的危險性約為19%～27%，發生妊娠高血壓疾病的危險性為43%。其中Ⅰ型HELLP綜合征的再發率最高。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳