膽堿對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估意義的Meta分析

摘要：目的 對近年來國內(nèi)外發(fā)表的不同膳食膽堿水平對心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，探討膽堿和心血管疾病之間的關(guān)系。方法 以“choline”、“plasma choline”、“whole-blood choline”、“serum choline”、“cardiovascular disease”、“cerebrovascular disease”、“acute coronary syndrome”、“dyslipidemia”、“hypertension”、“atherosclerosis”、“transient ischemic attack”、“stroke”、“acute ischemic stroke”、“rheumatic heart disease”、“coronary heart disease”和“peripheral artery disease”等為檢索詞。利用PubMed、Ovid、Embase、維普、中國知網(wǎng)等電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。并同時(shí)運(yùn)用了手工檢索和文獻(xiàn)追溯的檢索手段。收集國內(nèi)外2000～2015年9月公開發(fā)表的關(guān)于膽堿與心血管疾病關(guān)系的研究，兩名評價(jià)者獨(dú)立依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件。結(jié)果 共納入5個(gè)研究。Meta分析結(jié)果表明，攝入不同的膽堿水平，其冠心病、腦卒中、心肌梗死和外周動脈疾病結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.10，95%CI（0.97，1.25），P=0.15]。結(jié)論 膳食膽堿攝入水平和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。

關(guān)鍵詞：膳食膽堿；心血管疾病；Meta分析

Abstract：Objective A meta-analysis of the effect of choline level upon the risk of CVD estimated in home and abroad studies was conducted to evaluate the effect of choline level upon the prevention and treatment of CVD.Methods Searching keywords included “choline”，“cardiovascular disease”，“cerebrovascular disease”，“acute coronary syndrome”，“dyslipidemia”，“hypertension”，“atherosclerosis”，“transient ischemic attack”，“stroke”，“acute ischemic stroke”，“rheumatic heart disease”，“coronary heart disease”and“peripheral artery disease”. Clinical data were retrieved from PubMed，Ovid，Embase，Chongqing VIP，CNKI databases. Manual searching and literature retrieval were employed. Studies analyzing the relationship between dietary choline level and CVD，published between 2000 and September 2015，were retrospectively collected. Clinical data were extracted and methodology quality evaluation was conducted by two independent experts based upon inclusion and exclusion criteria. Statistical analysis was performed by using RevMan 5.3 software.Results Five studies were included. Meta-analysis results demonstrated that the incidence of coronary heart disease （CHD），stroke，myocardial infarction and peripheral artery disease （PAD） did not significantly vary according to different choline levels[RR=1.10（95% CI 0.97，1.25，P=0.15]. Conclusion The relationship between dietary choline and CVD has not statistical significance.

Key words：Dietary choline；Cardiovascular disease；Meta-analysis

心血管疾病是當(dāng)今世界上威脅人類最嚴(yán)重的疾病之一，其發(fā)病率和死亡率已超過腫瘤而躍居世界第一位。我國心血管疾病發(fā)病率和死亡率一直居高不下，中國城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率和死亡構(gòu)成比均持續(xù)居首位，高于腫瘤、呼吸性疾病與其他疾病。估計(jì)每年全國心血管疾病死亡人數(shù)300萬人，占總死亡人數(shù)的1/3。因此對心血管疾病的預(yù)防研究具有非常重要的意義[1]。膽堿屬B族維生素類，膽堿作為已修訂膳食推薦攝入量的人類必需營養(yǎng)素之一，不僅是磷脂酰膽堿、神經(jīng)鞘磷脂及神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的關(guān)鍵組成成分，而且是作為機(jī)體一碳單位的來源，參與甲基供體的合成與代謝[6]。人體自身能合成膽堿，但是合成能力差異較大。膽堿主要由食物供給，富含膽堿的食物有動物肝臟、蛋黃、紅肉、大豆、花生醬、花生、麥胚、萵苣、花菜、麥芽、土豆、大豆卵磷脂等。

有研究結(jié)果表明，膽堿可以降低半胱氨酸水平，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而最近研究表明，不同的膽堿攝入水平與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)[2-6]。本研究擬探討膳食膽堿對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：隊(duì)列研究。②研究對象：未患有心血管疾病人群。③干預(yù)措施：膳食膽堿的攝入。④結(jié)局指標(biāo)：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、腦卒中、外周動脈疾病等心血管疾病。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①數(shù)據(jù)不完整而無法利用的文獻(xiàn)。②重復(fù)報(bào)道或者同一研究不同時(shí)期的報(bào)告。同一研究有不同時(shí)期的報(bào)告，只納入隨訪時(shí)間最長的一篇文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 以“choline”、“cardiovascular disease”、“cerebrovascular disease”、 “acute coronary syndrome”、“dyslipidemia”、“hypertension”、“atherosclerosis”、“transient ischemic attack”、“stroke”、“acute ischemic stroke”、“rheumatic heart disease”、“coronary heart disease”和“peripheral artery disease”等為檢索詞。利用PubMed、Ovid、Embase、維普、中國知網(wǎng)等電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。并同時(shí)運(yùn)用了手工檢索和文獻(xiàn)追溯的檢索手段。

1.3納入試驗(yàn)的篩選 由兩名評價(jià)員獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，而后交叉核對，意見不一致時(shí)通過討論決定是否納入。

1.4質(zhì)量評價(jià) 采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[7]。隊(duì)列研究的NOS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括研究對象選擇4個(gè)條目（4分），組間可比性1個(gè)條目（2分）和結(jié)果測量3個(gè)條目（3分），總分共計(jì)9分。

1.5資料提取 兩名評價(jià)員用事先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立提取資料，如遇分歧，通過討論解決。提取的主要資料包括：①研究對象的基本情況；②隊(duì)列研究時(shí)間和隨訪時(shí)間、攝入膳食膽堿水平、結(jié)局指標(biāo)；③各組發(fā)生結(jié)局指標(biāo)的例數(shù)、各結(jié)局指標(biāo)的RR值和95%CI。

1.6統(tǒng)計(jì)分析方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先用χ2檢驗(yàn)對納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析。當(dāng)組內(nèi)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用相對危險(xiǎn)度（RR）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初共檢索出文獻(xiàn)4 945篇，分2次依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最后共納入英文文獻(xiàn)5篇，總的篩選流程，見圖1。

2.2納入研究的基本情況

2.2.1各研究納入人群的基本情況 在納入的關(guān)于膳食膽堿與心血管疾病關(guān)系的5個(gè)隊(duì)列研究中，2個(gè)主要在美國進(jìn)行，1個(gè)在荷蘭，1個(gè)在雅典，1個(gè)在日本。其中，所有研究均采用FFQ計(jì)算膽堿攝入量。最小的樣本量為3 042例，最大的樣本量是116 852例。各研究最高攝入膽堿水平組和最低攝入膽堿水平組間的基線情況是可比的。各研究人群在納入前未患有以下的心血管疾病：冠心病、外周動脈疾病、高血壓或腦卒中。各研究納入人群的基本情況，見表1。

2.2.2各研究結(jié)局的基本情況 在納入的關(guān)于膳食膽堿與心血管疾病關(guān)系5個(gè)隊(duì)列研究中，隨訪時(shí)間最短的為22個(gè)月，最長的為240個(gè)月。結(jié)局指標(biāo)包括心血管疾病的有1個(gè)；包括冠心病的有3個(gè)；包括腦卒中的有2個(gè)；包括外周動脈疾病的有1個(gè)。各研究結(jié)局的基本情況，見表2。

2.2.3納入研究質(zhì)量評價(jià) 本Meta分析納入的隊(duì)列研究中評分均在7分及以上，代表性尚可，見表3。所有研究的暴露組與非暴露組均具有代表性，研究開始時(shí)均沒有所要觀察的結(jié)局指標(biāo)，且組間具有可比性，隨訪時(shí)間足夠長。所有研究均為公開發(fā)表的英文文獻(xiàn)，缺少中文文獻(xiàn)以及灰色文獻(xiàn)（如未發(fā)表的資料、政府報(bào)告等），可能有一定的發(fā)表偏倚。納入的研究中，有1項(xiàng)研究同時(shí)觀察了多個(gè)暴露因素，存在無法區(qū)分暴露因素的問題，不能肯定暴露因素的作用；另外一項(xiàng)研究沒有說明是否采用盲法獨(dú)立評價(jià)，也沒有說明是否有檔案記錄，可能存在測量偏倚；有3項(xiàng)研究均未描述研究對象的失訪情況，如果失訪率較高（如>20%），則存在失訪偏倚。

Bidulescu等[2]研究只給出結(jié)局指標(biāo)評價(jià)的參考標(biāo)準(zhǔn)，沒有說明是否采用盲法獨(dú)立評價(jià)，也沒有說明是否有檔案記錄，雖然前3年對其中1 004人進(jìn)行了暴露因素（膽堿攝入量）記錄，但是其他的大部分觀察對象的暴露量均采用研究對象自報(bào)的方式，一定程度上存在偏倚。Bidulescu、Dalmeijer、Bertoia等[2-3，5]研究均未描述失訪情況。Bertoia等[5]研究存在暴露因素不唯一的情況，同時(shí)攝入了維生素B，無法區(qū)分哪個(gè)因素的作用。Detopoulou等[4]研究為橫斷面研究，調(diào)查對象參與率較低，為75%，且只是來自某個(gè)省份，78%為城市人口，22%為農(nóng)村人口，見表3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1不同膳食膽堿攝入水平對心血管疾病的影響 有5個(gè)研究比較了不同膳食膽堿攝入水平對心血管疾病的影響。這些研究包括115 761例研究對象，其中高膽堿攝入水平組57 882例，低膽堿攝入水平組57 879例。高膽堿攝入水平組疾病發(fā)病人數(shù)2 705例（包括冠心病、腦卒中、心血管疾病、外周動脈疾病、心肌梗死五個(gè)指標(biāo)），低膽堿攝入水平組發(fā)病人數(shù)2 484例。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=76%），故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（文獻(xiàn)數(shù)量少，未進(jìn)行漏斗圖分析）。結(jié)果表明，高膽堿攝入水平組和低膽堿攝入水平組之間心血管疾病發(fā)病率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.01，95%CI（0.97，1.25），P=0.15]，見圖2。

心血管疾病發(fā)病率的比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）

2.3.2冠心病亞組分析 有3個(gè)研究比較了不同膽堿攝入水平對冠心病發(fā)病率的影響。這些研究包括29 835例研究對象，其中高膽堿攝入水平組14 917例，低膽堿攝入水平組14 918例。高膽堿攝入水平組發(fā)病人數(shù)762例，低膽堿攝入水平組發(fā)病人數(shù)721例。采用固定效應(yīng)模型分析顯示，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=79%），故應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明，高膽堿攝入水平組和低膽堿攝入水平組之間冠心病發(fā)病率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.23，95%CI（0.91，1.67），P=0.17]，見圖3。

3 討論

膽堿是一種膳食成分，對細(xì)胞的正常功能至關(guān)重要，膽堿主要從小腸吸收，完全在肝臟代謝。膽堿是機(jī)體的必需營養(yǎng)素，其成人每日推薦攝入量是男性550 mg/d，女性450 mg/d[8]。體內(nèi)膽堿的來源，①由體內(nèi)從頭合成，磷脂酰乙醇胺在PEMT的催化下生成磷脂酰膽堿；②從膳食食物中獲取膽堿，盡管有內(nèi)源通路合成的膽堿，但長期低膽堿膳食也會造成機(jī)體膽堿的缺乏[9-10]。富含膽堿的食物有肝臟、雞蛋、紅肉（牛肉）、植物胚芽、乳制品、豆制品。

膽堿對機(jī)體的重要性體現(xiàn)在：①膽堿是合成細(xì)胞膜磷脂（包括磷脂酰膽堿）的底物，磷脂酰膽堿是生物膜重要組成成分，參與細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)[11]。②作為甲基供體，參與體內(nèi)甲基代謝，膽堿及其代謝物甜菜堿通過促進(jìn)同型半胱氨酸甲基化形成蛋氨酸，從而影響甲基供體S-腺苷甲硫胺酸的濃度，進(jìn)而影響DNA的甲基化水平，改變表觀遺傳環(huán)境引起基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)改變[12-13]。③膽堿是神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的前體，膽堿能通過影響海馬區(qū)膽堿能系統(tǒng)，從而影響大腦的發(fā)育和記憶功能[14-17]。

膽堿可能通過幾種機(jī)制影響心臟代謝。首先，可能與膽堿在一碳單位代謝中所起到的作用有關(guān)。膽堿是甜菜堿的前體，是同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為蛋氨酸的甲基供體。因此，高膽堿水平會降低同型半胱氨酸水平。假定同型半胱氨酸是心血管疾病發(fā)展的相關(guān)因素，這樣，膽堿可能與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，這是當(dāng)前科學(xué)文獻(xiàn)討論的熱點(diǎn)[18]。同型半胱氨酸血癥與代謝紊亂有關(guān)，如高脂血癥和腹部肥胖[19-20]。因此，膽堿對心血管健康影響的潛在機(jī)制也可能歸因于其他心臟代謝危險(xiǎn)因素。

其次，膽堿可能通過影響脂質(zhì)代謝參與心血管代謝結(jié)果。因?yàn)榱字Ｄ憠A是極低密度脂蛋白的一個(gè)重要組成部分，有人擔(dān)心膽堿可能對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不利影響，但這尚未得到完全證實(shí)。①膽堿以磷脂酰膽堿的形式存在，它是膽固醇和甘油三酯由極低密度脂蛋白從肝臟到血液轉(zhuǎn)運(yùn)的必不可少因素。②甜菜堿-同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶可以增加極低密度脂蛋白的分泌，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，甜菜堿的攝入與低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白降低有關(guān)[21]。10年前，分析膳食攝入的膽堿還是不可能的。隨著大多數(shù)食品的膽堿含量信息資料的明晰，這方面的研究也迅速增加，從食物中攝取的膽堿量可廣泛使用某些工具如飲食頻率問卷調(diào)查來計(jì)算[22]。此外，動物研究和小群體觀察研究證據(jù)是對膽堿臨床試驗(yàn)的補(bǔ)充。這些近期研究將有助于進(jìn)一步闡明膽堿在人體健康中發(fā)揮的作用。

最后，有研究報(bào)道膽堿的代謝物氧化三甲胺可以增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，攝入的膳食膽堿在腸道細(xì)菌的作用下，在肝臟氧化成氧化三甲胺，氧化三甲胺水平又與心血管疾病正相關(guān)，故增加膳食膽堿的攝入可能會增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對納入的5個(gè)隊(duì)列研究資料進(jìn)行膳食膽堿與心血管疾病的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明高膽堿攝入水平組與低膽堿攝入水平組比較，心血管疾病的發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示膳食膽堿的攝入量與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。但由于相關(guān)文獻(xiàn)較少，納入研究的文獻(xiàn)少，仍需要進(jìn)一步的干預(yù)研究和大型前瞻性隊(duì)列研究補(bǔ)充現(xiàn)有證據(jù)，闡明膽堿對心血管疾病的影響。

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編輯/翟辰萬