3.0T MRI在直腸癌術前T分期中的診斷價值

摘要：目的 分析直腸癌各期在MRI上的表現，評估盆腔MRI檢查在直腸癌術前T分期中的應用價值。方法 對2013年9月～2014年4月手術治療前30例直腸癌病例的盆腔MRI檢查T分期結果與術后組織病理學結果對比，分析MRI對直腸癌術前T分期的準確率。結果 MRI對直腸癌（T分期）的診斷準確率為90%，MRI對T2和T3的診斷準確率分別為75%和100%。結論 盆腔MRI檢查能夠較準確地判斷直腸壁的浸潤深度，MRI檢查可作為直腸癌術前T分期的首選檢查手段。

關鍵詞：直腸癌；磁共振成像；術前T分期

Abstract：Objective To analyze MRI features of rectal cancer ， and evaluate the application value of pelvic MRI examination in preoperative T staging of rectal cancer . Methods Compared the MRI on the preoperative T staging of 30 cases of rectal cancer with postoperative pathology between September 2014 and April 2013， and analyzed the accuracy of T staging of rectal cancer in MRI. Results The diagnostic accuracy of MRI for rectal cancer （T staging） was 90%， the diagnostic accuracy of T2 and T3 were 75% and 100%. Conclusion Pelvic MRI examination can determine the depth of invasion of the rectal wall ，MRI examination can be used as the first choice for T staging of rectal cancer.

Key words：Rectal cancer；MRI；T staging； Preoperative T staging

直腸癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，其發病率占我國惡性腫瘤發病率的7.9%，病死率為5.6%，目前我國已經成為高發地區[1]。近幾年來，因治療手段及治療方案的不斷改進，尤其是新輔助治療概念的普及與推廣，通過對直腸癌患者進行術前病情的診斷、評估與分期，使其生存率明顯提高，生活質量大幅改善。本研究回顧性分析了盆腔MRI檢查在直腸癌T分期的結果，并與術后病理學結果進行比較，探討其在直腸癌分期中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月～2014年4月我院普外科直腸癌患者30例，所有檢查患者術前均未進行放化療治療，行盆腔MRI檢查后均進行了手術切除，取得較為完整的MRI及病理學診斷結果。所搜集的病例中，男性19例，女性11例，平均年齡63.4歲（43～82歲）。

1.2 MRI技術 MRI檢查前所有患者均禁食10h以上，并于檢查當日進行清潔灌腸，經肛門注入溫生理鹽水600～800ml。采用德國西門子公司MRI Verio 3.0T超導型成像技術，8通道相控陣線圈，掃描序列為：①軸位T1WI，TR/TE=9610ms/11ms，層厚4mm，層間距1mm，FOV=360×360；②軸位T2WI，TR/TE=1540ms/84ms，層厚4mm，層間距1mm，FOV=360×360；③冠狀位T2WI，TR/TE=4000ms/84ms，層厚4mm，層間距1mm，FOV=288×360；④失狀位T2WI，TR/TE=3400ms/103ms，層厚4mm，層間距1mm，FOV=240×240；⑤DWI，TR/TE=9400ms/84ms，層厚4mm，層間距1mm，FOV=306×360，b值取1000，總檢查時間約21min。

1.3 MRI直腸癌分期標準 采用的分期方法為第7版TNM分期[2]。Tx 原發腫瘤無法評估；T0無原發腫瘤證據；Tis 原位癌：上皮內癌或粘膜內癌；T1 腫瘤侵犯粘膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤侵犯漿膜下層或侵犯無腹膜的被覆的結腸或直腸周圍組織；T4 腫瘤直接侵犯其他器官、結構和（或）穿透臟層腹膜：T4a 腫瘤穿透臟層腹膜，T4b 腫瘤直接侵犯其他器官、結構。

由本科室兩名資歷較高、經驗較豐富的醫師共同閱片、診斷，若出現不同診斷意見示，經商討后給出一致性診斷結論。

1.4統計學分析 用SPSS 18.0軟件統計分析MRI對直腸癌T分期的診斷準率。

2 結果

2.1 MRI表現 常規MRI檢查能夠很好地顯示出直腸癌病變段腸壁的改變情況，或向腸外不規則浸潤或向腸腔內突入等腫瘤侵犯特征性改變，并且可見顯示腫瘤浸潤深度的進展情況，腸壁各層的正常信號逐漸發生改變，當腫瘤突破漿膜層時，相應部位的直腸系膜脂肪區域內可見不規則條狀狀或斑片狀異常信號影。擴散加權成像是MRI檢查的主要功能成像序列之一，也是目前能夠探測活體功能的唯一檢查手段，它能夠反映水分子擴散能力及運動方向，也能夠提供細胞完整性及病理變化的信息。正常直腸環形肌層在T2WI序列上表現為均勻等信號環，若此環形結構完整，則提示癌腫并未突破肌層，視為≤T2期（或者T1～T2期），如果環形結構未受累時則可視為T1期（見圖a）；若環形結構受累但未突破其外緣，環形肌層尚連續完整，周圍脂肪信號均勻、清晰，則可視為T2期（見圖b）；若環形結構完整性中斷、不連續或其腸壁外脂肪區域內出現不規整異常突起時，則可視為T3期（見圖c）；若癌腫突破漿膜層，侵犯鄰近脂肪，則可見診斷為T4期（見圖d、e）

2.2病理學結果與MRI分期比較 30例直腸癌病例的組織病理學T分期分別為：T1期2例，T2期4例，T3期4例，T4期20例；MRI診斷T分期分別為：T1期0例，T2期5例，T3期5例，T4期20例。MRI對T分期總的診斷準確率為90.0%，對T2期、T3和T4期的診斷準確率分別為75.0%、100%和100%；其中MRI高估腫瘤3例（見表1）。

MRI 對T2分期的的靈敏度和特異度分別為75.0%（3/4）和92.3%（24/26），陽性預測值和陰性預測值分別為60.0%（3/5）和96.0%（24/25），對T3期的的靈敏度和特異度分別為100%（4/4）和96.2%（25/26）陽性預測值和陰性預測值分別為80.0%（4/5）和100%（25/25）。

3 討論

直腸癌是當今世界上發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其發病率逐年遞增，且趨于年輕化，5年生存率為41%～49%[3]。當前，直腸癌的首選治療方式仍為根治性切除術，而術前手術方式的選擇取決于腫瘤的侵犯深度，即T分期，能夠滿足這一臨床需求的只有影像學檢查。

目前，臨床上最常有的T分期手段主要用兩種： 磁共振成像和經直腸超聲（TRUS）。MRI和TRUS二者均有較高的分期準確率。TRUS的主要缺點之一就是受檢查者主觀判斷影響比較大，對于高位或腸腔狹窄的患者檢查非常困難，而MRI檢查就很少有這方面的不足，且可重復性強，對患者治療前后的對比非常方便，對局部淋巴結轉移的診斷準確率明顯優于TRUS，同時，MRI具備很高的軟組織分辨力、多方位成像及無創傷的優勢，能夠為直腸癌患者術前診斷和分期提供較為豐富詳盡的信號，尤其是在消化腔內引入水造影劑后，能夠更為清晰地顯示襯托腫瘤的大小、形態及生長方式，利于腫瘤分期[4-5]，越來越受臨床醫生的青睞。擴散加權成像（DWI）能從分子水平上反映人體組織結構的狀態，當人體發生病理改變時，相應組織結構及水分子會同時發生變化，DWI就能夠反映出改變化，其量化指標為ADC值，ADC值的大小與細胞的密度呈正相關，直腸癌細胞生長快，排列緊密，細胞外水分子擴散明顯受到限制，導致其ADC值下降，所以，ADC值可用于腫瘤性質的鑒別[6]。有關研究報道稱常規MRI對直腸癌術前T分期準確率為72.3%～92.4%，治療后T分期的準確率48.4%～56.7%[7-11]。一般認為分化程度越低，其侵襲性越強，較易出現浸潤生長及局部破壞，以致造成影像學分期困難，但實際情況并非如此，其結果與之相反，多因素分析表明腫瘤的分化程度、大小與MRI分期的準確率無顯著相關性，在T3、T4分期準確率明顯高于T1、T2，其最為可能的原因為直腸肌層和周圍筋膜在MRI上表現為較明顯的環形結構，當腫瘤侵犯此結構時，有利于T3、T4的診斷。本研究符合這一研究規律，2例T1患者過度診斷為T2期，而T3、T4診斷準確率均為100%。目前臨床上多數患者術前T分期的目的是為了明確是否需要新輔助治療，所以，只要能夠區分T2和T3就足夠滿足大多數臨床需求。因目前MRI分辨力無法區分黏膜層及黏膜下層，所以對T1和T2的鑒別不易，本研究中術前診斷為T2期2例及T3期1例患者均過度診斷，術后病理證實分別為T1期和T2期，因本研究病例偏少，真實情況可能無如是反映，但在既往該研究中，也存在對T1分期診斷的準確率低的情況，Morten-sen等[9]對照和比較MRI分期與病理發現，100%的T1期和59%的T2期腫瘤被過度分期。本研究與報告相一致。

總的來說，高場強MRI檢查以其優良空間分辨力及軟組織分辨力和其多發參數、多方位、無損傷等優勢，加之消化道水造影劑的引入、相控陣線圈系統以及功能序列的研用，使得MRI檢查在直腸癌診療價值中，已成為不可或缺的檢查手段，成為目前最為廣泛且較為理想的直腸癌術前分期的檢查方式。本研究亦提示MRI檢查可作為直腸癌術前分期的有效檢查方法。

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編輯/蔡睿琳