血瘀證與2型糖尿病腎病的相關性研究

摘要：目的 探討血瘀證和2型糖尿病腎病的關系。方法 選擇30例正常對照組和150例2型糖尿病患者，評估三組的血瘀評分及2型糖尿病腎病各病程分期間血瘀評分。將糖尿病腎病患者分成輕度血瘀組和重度血瘀組，比較兩組間的血肌酐、血脂、D-二聚體、24h尿蛋白及肌酐清除率，并探討24h尿蛋白定量、D-二聚體及與血瘀積分的關系。結果 2型糖尿病及糖尿病腎病組患者的血瘀評分均顯著高于正常對照組（P<0.01），糖尿病腎病組評分高于糖尿病組，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨病程進展，糖尿病腎病患者血瘀積分逐漸升高，各分期差異有統計學意義（P<0.01或P<0.05）。糖尿病腎病患者輕度血瘀組與重度血瘀組比較，24h尿蛋白、D二聚體顯著降低（P<0.01或P<0.05），但肌酐清除率、血脂、血肌酐無顯著差異（P>0.05）。24h尿蛋白、D-二聚體與血瘀積分呈正相關。結論 血瘀證與2型糖尿病及糖尿病腎病具有一定的相關性；活血化瘀治療可能對防治糖尿病腎病有益。

關鍵詞：血瘀證；2型糖尿病；糖尿病腎病

糖尿病腎病作為糖尿病最嚴重的并發癥之一。本文通過對中醫血瘀證與2型糖尿病腎病的相關性分析，探究糖尿病腎病血瘀證的客觀依據，為中醫活血化瘀藥物防治糖尿病腎病提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月～2015年7月在我院2型糖尿病（DM，未并發糖尿病腎病）患者60例，男34例，女26例，年齡28～92歲；2型糖尿病腎病（DN）患者90例，年齡39～89歲，男54例，女36例；同時選取正常對照組30例，男17例，女13例，年齡44～85歲；排除其他疾病所致腎損害，排除心衰等影響尿蛋白排泄的因素。

1.2診斷標準

1.2.1糖尿病診斷標準 參照2005年IDF糖尿病診斷標準[1]。

1.2.2糖尿病腎病分期標準 參照丹麥學者Mogensen 分期標準[2]。

1.2.3血瘀證積分標準 根據2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》血瘀證癥狀分級量化表，結合陳可冀院士\"血瘀證診斷標準記分\"所設定的分值制定血瘀評分表[3]，對納入病例進行評分。以DN組血瘀評分的中位數（38分）為界，分為輕度血瘀證（血瘀評分<38分，共43例）和重度血瘀證（血瘀評分≥38分，共47例）。

1.3方法 所有研究對象均記錄一般情況，包括年齡、性別、身高、體重、血壓及吸煙史等；空腹采集肘靜脈血，測定空腹血糖（GLU）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、D二聚體、糖化血紅蛋白（HbA1C）等；糖尿病腎病患者留取24h尿液，測定24h尿蛋白定量（24 hUpro）。

內生肌酐清除率（Ccr）按照MDRD公式求得：Ccr=（140-年齡）×體重（kg）/[0.818×血肌酐（umol/L）]，女性按計算結果×0.85。

1.4統計學處理 符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，不符合正態分布的計量資料及其他組別的相同項目，用中位數（M）和25%～75%四分位數表示，符合正態分布采用獨立樣本T檢驗或單因素方差分析，不符合正態分布采用非參數檢驗。兩因素之間的相關性用Spearman相關分析。采用SPSS22.0軟件進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組的一般情況及血瘀積分的比較 三組間的年齡、BMI差異無統計學意義（P>0.05）；2型糖尿病未并發糖尿病腎病組（DM組）及并發糖尿病腎病組（DN組）患者與正常對照組相比，糖化血紅蛋白、血瘀評分均顯著升高（P<0.01或P<0.05）；DN組血瘀評分高于DM組，差異均有統計學意義（P<0.01），但兩組間的糖化血紅蛋白差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 DN患者各病程分期的血瘀積分比較 DN分為Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、V期4個組，其血瘀評分分別是29.56±9.91、34.53±12.32、40.39±6.11、43.95±11.20；其中，Ⅰ～Ⅱ期組血瘀評分低于Ⅲ期（P<0.05），顯著低于Ⅳ期、V期（P<0.01）；Ⅲ期組血瘀積分低于Ⅳ期（P<0.05），顯著低于V期；Ⅳ期與V期的血瘀評分差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3不同血瘀證程度的DN患者臨床指標比較：輕度血瘀組患者的24h尿蛋白、D-二聚體低于重度血瘀組，差異具有統計學意義（P<0.01或P<0.05）；兩組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、肌酐、肌酐清除率無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.4 24h尿蛋白定量、D-二聚體與血瘀積分的相關性分析：Spearman相關分析表明，2型糖尿病腎病患者的24h尿蛋白定量、D-二聚體均與血瘀評分呈正相關（P<0.01，相關系數分別為r=0.726、r=0.441）。

3 討論

糖尿病屬中醫\"消渴病\"范疇，而糖尿病腎病屬中醫\"水腫\"、\"尿濁\"等范疇。糖尿病腎病病位在腎，其病機初起常表現為氣虛或陰虛，進而發展為氣陰兩虛，最終進入陰陽兩虛階段；同時本病兼雜有瘀血、水濕、痰濕等標實之證，使得病機更加錯綜復雜。

消渴病的發生、發展及變化與\"血瘀\"有關。而在臨床上常見糖尿病患者，微循環障礙及血流動力學的改變就已提示血瘀之象。武曦藹等對213例Ⅲ～Ⅴ期的糖尿病腎病患者分析發現，血瘀證貫穿糖尿病腎病的始終。本研究中DM、DN患者的血瘀評分均顯著髙于正常人群，且作為DM后期的主要微血管并發癥之一，DN血瘀證程度更為嚴重，提示了血瘀證對DM發生進展的重要影響，其作為重要的致病因素存在DM及DN之中。

D-二聚體是纖維蛋白可作為體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進分子標志物之一。血液高凝狀態的外在表象為血瘀證的具體癥狀，D-二聚體隨著DN患者血瘀程度加重而升高，說明血瘀證與D-二聚體相關，提示在臨床辨證中可以引入D-二聚體這個客觀實驗室指標來輔助DN進行中醫辨證。

病理性尿蛋白標志著糖尿病患者腎損傷的出現。而尿蛋白本身能促進腎小球硬化和腎小管間質纖維化的獨立危險因素。90例DN患者分為輕度血瘀證組和重度血瘀證組，兩組之間肌酐、肌酐清除率無明顯差異，重度血瘀證組24h 尿蛋白定量大于輕度血瘀證組，差異有統計學意義，且24h 尿蛋白定量與血瘀證評分呈負相關。以上表明：血瘀證可能是導致糖尿病腎病患者尿蛋白增多的原因。臨床上提示我們糖尿病患者出現蛋白尿后，加大活血化瘀藥的力度，可能可以減少患者的蛋白尿。

參考文獻：

[1]宋秀霞譯，紀立農校.國際糖尿病聯盟代謝綜合征全球共識定義[J].中華糖尿病雜志，2005，13（3）： 178-180.

[2]Mogensen CE.Early golmerular hypefitration in insulin- dapendent diabetics and late nephropathy[J].Scand J Clin Lab Invest，1986，46：201.

[3]陳可冀.血瘀證與活血化瘀治療的研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2005，3（11）：10-12.編輯/蔡睿琳