瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚麻醉在剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯不全的應(yīng)用

摘要：目的 觀察瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外阻滯不全的效果。方法 結(jié)合我院2013年～2014年剖宮產(chǎn)患者實(shí)施硬膜外麻醉后發(fā)生麻醉阻滯不全48例，出現(xiàn)阻滯不全后靜脈注射瑞芬太尼1.0ug/kg，同時(shí)給予面罩吸入6%～8%七氟醚，氧流量6～8L/min ，待患者入睡，置入喉罩通氣道保證呼吸道通暢，并保留患者自主呼吸，調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度為2%～3%，氧流量2～3L/min，維持吸入至縫皮前10min停止吸入。手術(shù)醫(yī)師迅速切開(kāi)子宮，取出胎兒后立即給予新生兒面罩吸氧。結(jié)果 48例產(chǎn)婦麻醉效果良好，胎兒取出順利；產(chǎn)婦圍術(shù)期呼吸和循環(huán)平穩(wěn)，子宮收縮無(wú)明顯抑制，蘇醒后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；新生兒Apgar評(píng)分未受影響。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)硬膜外麻醉阻滯不全時(shí)，在保證患者呼吸道給氧通暢的條件下，給予瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉可減少患者疼痛，且不影響新生兒Apgar評(píng)分，圍術(shù)期母嬰均安全。

關(guān)鍵詞：瑞芬太尼；七氟醚；硬膜外阻滯；剖宮產(chǎn)

據(jù)報(bào)道我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%～60%[1]。目前連續(xù)性硬膜外麻醉被廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)有：操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、并發(fā)癥少、麻醉平面和血壓較容易控制、對(duì)胎兒影響小、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等[2-3]。但是傳統(tǒng)硬膜外麻醉出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象發(fā)生率高（>25%）[4]。筆者在2013年1月～2014年12 月采用硬膜外麻醉實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)390例，其中發(fā)生麻醉阻滯不全48例。本研究旨在探討通過(guò)瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉完成手術(shù)的可行性，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院可實(shí)施剖宮產(chǎn)患者390例，入手術(shù)室常規(guī)鼻氧管吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2%，開(kāi)放外周靜脈通道輸注乳酸林格液，均實(shí)施硬膜外麻醉操作（L1-2穿刺，向頭端置管3～4cm），平臥后取頭高腳低15°，稍偏左側(cè)臥位， 收縮壓下降達(dá)20%輸入6% 羥乙基淀粉注射液5～8mL/kg·h。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA評(píng)分：Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡21～39歲，身高154～178cm，體重62～93kg。所有患者均無(wú)硬膜外麻醉的禁忌證，手術(shù)前無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫情況，胎心監(jiān)測(cè)正常。

1.2阻滯不全現(xiàn)象 2%利多卡因3ml試驗(yàn)劑量確認(rèn)無(wú)全脊麻發(fā)生，硬膜外腔注入0.894%甲磺酸羅哌卡因10ml，15～20min后出現(xiàn)以下阻滯不全現(xiàn)象：麻醉阻滯平面偏左或偏右；阻滯平面稍低（T12平面感覺(jué)稍痛）；牽拉手術(shù)切口時(shí)肌肉不松弛；腰骶段麻醉阻滯效果差[4-5]。追加相同劑量5～10ml并等待足夠的起效時(shí)間（15～20min），有48例上述現(xiàn)象仍然存在。

1.3方法 評(píng)估48例患者確認(rèn)無(wú)困難氣道，產(chǎn)科醫(yī)師完成手術(shù)消毒鋪巾，切皮前或牽拉手術(shù)切口肌肉緊張時(shí)即刻緩慢靜脈注射瑞芬太尼1.0ug/kg，同時(shí)面罩緊閉患者口鼻循環(huán)吸入6%～8%七氟醚，氧流量6～8L/min，囑患者8～10ml/kg潮氣量法吸入氧氣。待患者入睡后，置入喉罩通氣道，保留患者自主呼吸，調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度為2%～3%，氧流量2～3L/min，維持吸入至縫皮前10min停止吸入。手術(shù)醫(yī)師迅速切開(kāi)子宮，取出胎兒后立即給予新生兒面罩吸氧。七氟醚吸入期間手術(shù)間層流設(shè)備和麻醉機(jī)廢氣排放裝置保持開(kāi)放。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期患者生命體征的變化，記錄入手術(shù)室時(shí)（T1）、七氟醚吸入時(shí)（T2）、胎兒取出時(shí)（T3）、縫腹膜時(shí)（T4）、縫皮時(shí)（T5）、患者蘇醒時(shí)（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄胎兒取出時(shí)間（手術(shù)切皮開(kāi)始到胎兒取出所用時(shí)間）；新生兒1、5、10min Apgar評(píng)分；胎兒取出后子宮收縮和子宮出血情況；觀察術(shù)中產(chǎn)婦呼吸抑制情況，產(chǎn)婦蘇醒時(shí)間和蘇醒后有無(wú)幻覺(jué)、煩躁等并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)采用前后對(duì)照t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)處理由SPSS17.0軟件包完成。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 產(chǎn)婦睡眠中度過(guò)手術(shù)期，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛效果良好，胎兒取出順利，手術(shù)醫(yī)師均感滿意。

2.2各項(xiàng)生命體征 48例產(chǎn)婦圍術(shù)期T1～T6時(shí)間點(diǎn)呼吸及循環(huán)保持平穩(wěn)（見(jiàn)表1），其中有4例在切皮時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制（8.3%），給予輔助通氣后，5min后恢復(fù)自主呼吸，其余產(chǎn)婦術(shù)中均保留自主呼吸。

2.3取出胎兒時(shí)間及Apgar評(píng)分 48例手術(shù)從切皮到取出胎兒時(shí)間為（6.2±1.8）min。48例胎兒取出后無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制，1min Apgar 評(píng)分為（8.1±1.2）分；5min Apgar 評(píng)分為（9.1±1.1）分；10min Apgar評(píng)分為（9.5±0.5）分。新生兒均安全度過(guò)圍手術(shù)期。

2.4子宮收縮和出血情況 胎兒取出后子宮收縮無(wú)明顯抑制，胎盤(pán)剝離順利；記錄術(shù)中子宮出血量（218.4±13.8）ml，縫畢子宮后無(wú)繼續(xù)出血。

2.5產(chǎn)婦蘇醒情況 48例產(chǎn)婦在手術(shù)結(jié)束時(shí)均能被正常呼叫清醒，順利拔除喉罩通氣道，并無(wú)1例出現(xiàn)幻覺(jué)、煩躁等現(xiàn)象。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)硬膜外麻醉阻滯不全現(xiàn)象的原因有：①產(chǎn)婦生理變化的因素[5]：硬膜外腔中血管充盈，導(dǎo)致局部麻醉藥物不宜擴(kuò)散或向一側(cè)擴(kuò)散；硬膜外導(dǎo)管遇到充盈的血管后或者空間狹小之處阻力增加，改變了前行方向，向尾端或者一側(cè)運(yùn)行，導(dǎo)致推入的局麻藥未到達(dá)預(yù)期的區(qū)域；②硬膜外穿刺是盲性操作，不能百分百保證導(dǎo)管置入合適的位置。麻醉阻滯不全時(shí)若強(qiáng)行手術(shù)取出胎兒，會(huì)給產(chǎn)婦產(chǎn)生極大的身體和心理的痛苦；若再次實(shí)施椎管內(nèi)麻醉或改為全身麻醉，有時(shí)會(huì)增加與患者及家屬的矛盾[6]。有研究報(bào)道0.4mg/kg氯胺酮能加強(qiáng)阻滯不全的鎮(zhèn)痛效果，有效減少手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉痛，但隨著劑量的增加，新生兒抑制的比例也明顯增加[7]。況且氯胺酮對(duì)有心動(dòng)過(guò)速、妊娠高血壓綜合征或先兆子癇的孕婦禁用。麻醉醫(yī)生面臨這些問(wèn)題感到非常被動(dòng)。

盡管麻醉性鎮(zhèn)痛藥物極易透過(guò)胎盤(pán)，但是由于從胎盤(pán)經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物，約有50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分則從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)蚚8]；另外，由于是靜脈單次給藥，給藥后血漿藥物濃度迅速下降，胎兒接觸藥物時(shí)間極為短暫而不受母體高血藥濃度水平的影響，所以對(duì)大多數(shù)新生兒并沒(méi)有產(chǎn)生明顯的呼吸抑制。瑞芬太尼作為起效代謝快的阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，能降低產(chǎn)婦由于精神緊張引起的高血壓和快心率，此特點(diǎn)具有劑量依賴性[9]。該藥可通過(guò)胎盤(pán)吸收，其半衰期極短，可在胎兒體內(nèi)迅速代謝[10]，因此對(duì)新生兒影響較小。有研究報(bào)道，單次靜脈給藥劑量為0.5μg/kg和1.0μg/kg 時(shí)對(duì)新生兒未見(jiàn)不良影響，阿氏評(píng)分滿意[11]；但給藥劑量為1.5μg/kg 時(shí)，新生兒可發(fā)生輕度呼吸抑制，1min 阿氏評(píng)分較低，需對(duì)新生兒進(jìn)行拍腳底等刺激和面罩加壓給氧，嚴(yán)重者給予氣管插管[12]。本研究采用1.0μg/kg劑量的瑞芬太尼對(duì)胎兒的安全性較好。

七氟醚是一種吸入全身麻醉藥，其特點(diǎn)誘導(dǎo)迅速、刺激性小、溶解度低，血?dú)夥峙湎禂?shù)較低為0.63，可很快從肺內(nèi)排除；對(duì)循環(huán)和呼吸影響小和具有一定的肌肉松弛效果等優(yōu)點(diǎn)[13]。其缺點(diǎn)是增加產(chǎn)婦子宮收縮不好、出血增多的可能[14]，以及增加新生兒呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Yamakage 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚對(duì)縮宮素的作用有部分抑制，且強(qiáng)度與劑量呈正相關(guān)。但低濃度的七氟醚并不增加產(chǎn)婦因子宮松弛導(dǎo)致的出血量，且可改善患者的高凝狀態(tài)[16]，在剖宮產(chǎn)術(shù)中與阿片類藥物聯(lián)用有較好的心血管穩(wěn)定性，麻醉更加平穩(wěn)。本研究采用吸入濃度2%～3%（1.3MAC）的七氟醚并不增加產(chǎn)婦因子宮松弛導(dǎo)致的出血量，且對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分無(wú)影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)硬膜外麻醉阻滯不全時(shí)，在保證患者呼吸道給氧通暢的條件下，給予瑞芬太尼靜脈注射聯(lián)合七氟醚吸入輔助麻醉可減少患者疼痛，且不影響新生兒Apgar評(píng)分，圍術(shù)期母嬰安全。該方法在臨床麻醉可以推薦使用。

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編輯/蔡睿琳