高強度聚焦超聲治療胎盤植入4例

摘要：目的 探討高強度聚焦超聲（High-Intensity Focused UItrasound，HIFU）治療胎盤植入的效果。方法 對經陰道分娩后核磁共振確診為產后胎盤植入的患者進行高強度聚焦超聲治療。結果 4例患者均自行排出胎盤組織并恢復正常月經。結論 高強度聚焦超聲治療胎盤植入是安全、有效的。值得臨床進一步研究。

關鍵詞：胎盤植入；高強度聚焦超聲

胎盤植入是引起產后出血主要原因之一，嚴重危及產婦生命，是婦產科少見而嚴重的并發癥。隨著剖宮產率及宮腔操作率的不斷增加，胎盤植入的發生率也呈逐年上升趨勢，處理不當導致失血性休克，甚至需切除子宮。這不僅破壞了患者的再生育愿望也嚴重影響患者生活質量，因此保留生育功能的無創治療方法日益受到重視。基于HIFU在婦科良性腫瘤具有的安全性及有效性[1-3]，我院在國內率先將該技術應用于胎盤植入的治療，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1診斷標準 胎盤娩出后，直視檢查胎盤母體面粗糙，甚至缺損；或胎兒娩出后30min無剝離征象，人工剝離胎盤不能娩出或僅娩出部分胎盤組織。輔助檢查包括彩色多普勒超聲及磁共振成像檢查。

1.2研究對象 2014～2015年我院就診或外院轉診的經陰道分娩后診斷胎盤植入的患者共4例。患者年齡平均30歲，小于28w引產1例， 28 w以上分娩者3例； 初產婦2例，經產婦2例； 4例均有2次人工流產史。宮腔殘留胎盤組織平均面積為61×47mm2。

1.3儀器與方法

1.3.1治療設備 由重慶海扶技術有限公司研制JC-200型高強度聚焦超聲腫瘤治療儀。該治療頭焦域寬度/高度318mm，焦點高度160mm，工作頻率0.985MHz，輸出聲功率范圍0～400W。

1.3.2治療方法 核磁確診胎盤植入無陰道大出血者，治療前完善血常規、肝腎功、凝血功能，胃腸道準備；單獨行HIFU治療。患者取俯臥位治，腹部浸于脫氣水中，并使子宮位于脫氣水中超聲探頭的正上方。通過導尿管向膀胱注入生理鹽水，并保留導尿管調整膀胱形狀起到推擠腸道的作用。治療前予鎮靜鎮痛藥物以達到消除患者緊張，焦慮情緒為目的，治療中患者保持清醒或嗜睡狀態。整個治療過程超聲實時監控下進行，使超聲能量聚焦在病灶區域。治療功率300～400W，治療頻率由慢到快，經超聲定位后進行點-線-面照射。若監控儀上照射區域出現明顯灰度增加，表示該處組織已發生凝固性壞死，直至灰度彌漫到整個病灶治療結束。治療中結合病員皮膚燒灼感、疼痛不適等反應調整治療功率及時間，治療后即刻使用超聲造影劑評估病灶消融情況，必要時延長治療時間使其達到滿意治療效果。

1.4 效果判定 ①治療區團塊狀灰度增強；②即刻超聲造影，治療區無明顯血供；③術后彩超見植入胎盤體積縮小；④治療觀察排出胎盤組織。

2 結果

4例患者均順利完成HIFU治療，治療過程中訴輕微皮膚燒灼感外無其他不適，平均治療時長123.25min，

3 討論

目前，對于合并無法控制的大出血的胎盤植入仍然以切除子宮為主要的治療手段。子宮切除手術技術成熟，出血少，但使患者喪失生育能力及正常的生理周期，可引起女性盆底功能障礙及卵巢早衰[4]。隨著經濟的發展，對生活治療要求的提高，保守治療也越來越被大家所重視。保守治療的常用藥物包括甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶、依沙吖啶等，但存在有起效慢、副作用大、感染的風險。傳統的保守性手術治療包括間斷縫扎止血、局部契形切除、宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔動脈結扎等對于流產及經陰道分娩患者難以實施，且存在治療失敗需要二次手術的風險。目前運用較廣的保守治療如子宮動脈栓塞術，雖然能快速止血，但因卵巢功能損害、輻射劑量沒有統一標準以及誤栓等問題沒有解決[5]，且術后需聯合清宮術，增加了子宮穿孔及感染的風險，治療的安全性有待探討。

高強度聚焦超聲近年來由于其無創手段、無需麻醉、不出血的優點迅速應用于臨床。治療原理是利用超聲波的組織穿透性、方向可控性以及聚焦性，通過特定的超聲波換能裝置，使超聲波束穿過軟組織，并聚焦于病變區域，瞬間引起局部高溫，從而使蛋白質變性，導致病變區域組織細胞發生凝固性壞死，從而達到原位熱切除的目的。而對于周圍組織而言，僅出現局部溫度輕度升高，從而避免了除病灶以外的組織損傷[6]。我院4例患者利用HIFU治療均出現了靶區凝固性壞死，并在治療后陸續排出胎盤組織。有文獻指出HIFU 治療育齡期子宮肌瘤患者對卵巢功能無明顯影響[7]，我院胎盤植入治療中通過計算機顯示屏實時監控治療區域灰度變化，當灰度延至接近正常組織15mm處停止治療，避免了鄰近正常組織的損傷，治療后患者2h內均可下床自由活動。本研究發現HIFU在治療中精確損傷胎盤組織，治療結束后胎盤發生凝固性壞死脫落，4例患者在HIFU治療半年內均恢復正常月經，未行清宮術。HIFU治療胎盤植入是安全有效的，不僅是一種非侵入性、無放射性污染的治療手段，也具有治療時間短、出血少、可反復治療的優點。但亦存在一定的局限性，特別是對于大出血的患者，HIFU短時間控制出血困難；由于超聲探頭在治療中的移動并且與皮膚的緊密接觸影響剖宮產手術切口的愈合目前也暫不適用于手術后的胎盤植入。由于胎盤植入發病率低，本文觀察例數有限，鑒于本研究治療的安全有效性值得進一步的臨床研究HIFU治療的適應癥及禁忌癥。

參考文獻：

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