PDCA循環管理法在清潔手術圍術期抗菌藥物管理中的應用

摘要：目的 探討PDCA循環管理法在清潔手術圍術期抗菌藥物應用管理中的作用。方法 在圍術期抗菌藥物應用管理中，將PDCA持續改進應用到每個工作環節，對存在的問題找出原因制定持續改進措施，并實施改進。結果 經過2年的PDCA持續質量改進，清潔手術圍術期抗菌藥物應用基本規范。結論 PDCA循環管理法在圍術期抗菌藥物管理中的應用，有效提高了抗菌藥物應用合理性，減少耐藥菌株的產生。

關鍵詞：PDCA循環管理法；抗菌藥物管理；清潔手術圍術期

抗菌藥物在預防外科手術切口感染方面具有重要作用，但有些外科醫生甚至將抗菌藥物作為一種保駕藥[1]，從而導致目前我國圍術期抗菌藥物使用率過高、品種選擇不合理、給藥時機不當、療程過長、頻率換藥及聯合用藥不合理等現象[2]。我院在抗菌藥物專項整頓中，運用PDCA循環管理法（是美國管理學家戴明先生提出的一種程序化、標準化、科學化的基本管理方法，又稱戴明循環[3]。即通過計劃（PLan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理。）對圍術期抗菌藥物應用進行持續干預，不斷總結薄弱環節存在的問題，進一步制定控制措施，使抗菌藥物控制工作持續進行改進，形成良好循環，經過兩年實施，使我院清潔手術圍術期預防用藥基本規范，現介紹如下：

1臨床資料

全院所有住院的清潔手術患者（包括甲狀腺、乳腺、閉合性骨折、腹外疝、靜脈曲張、白內障等手術），所有監測對象術前均未出現發熱、白細胞計數升高等感染跡象，圍術期抗菌藥物使用均為預防性用藥，術后均未發生切口感染。

2用藥指針判斷標準

清潔手術是指手術野為人體無菌部位，局部無炎癥無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，僅在以下情況時考慮預防用藥否則為無用藥指征（依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》）：①手術范圍大、時間長（>2 h）；②有異物植入；③年齡較大（>70歲）；④基礎病控制不佳；⑤惡性腫瘤治療中；⑥免疫缺陷或營養不良。

3方法

開展清潔手術目標性監測：采用前瞻性和回顧性相結合的方法，摸底調查2012年4月～6月在此期間收住的每例監測對象，查閱相關病歷，并按甘肅省醫院感染監控管理培訓基地制定的統一手術部位感染監測登記表進行填寫并統計抗菌藥物應用時機和時間，評價有無用藥指征、用藥時間及合理性，得出本底清潔手術預防性用藥數據，同時制定出目標性監測方案（試行）及控制計劃，并對臨床醫生進行抗菌藥物合理使用知識培訓。通過系統的培訓后，2012年7月開始對清潔手術患者實施PDCA循環管理，在實施的過程中每月專人對清潔手術患者進行監測，每周不定期檢查，在檢查過程中尋找新的、前期未考慮到的因素。針對每月監測結果向科室反饋一次，對存在的問題進行合理有效的處理及處罰，重新制定新的更加完善的計劃，再度實施，循環改進，直至達標。

4結果

見表1。

5討論

5.1感染是最常見的術后并發癥：抗菌藥物在圍術期的正確預防性應用有助于減少手術部位感染，預防性用藥主要適用于∏、Ⅲ類手術切口，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，清潔手術（Ⅰ類切口）一般不主張預防用藥，除非手術時間長、范圍大、有異物植入、手術涉及重要器官或屬于高危人群。而且抗菌藥物應用只是預防術后感染的綜合措施之一，實際上完善的術前準備，嚴格的無菌技術，規范、準確的手術操作和術后護理都很重要，不能將抗菌藥物作為一種保駕藥濫用。大量的臨床研究證明，圍術期連續用藥幾次或幾天并不能提高預防效果，只要用的合適，在術前半小時或手術開始用，如果手術時間長再追加一次，術后用或不用都是一樣的效果，相反，術后抗菌藥物應用時間越長，手術切口感染率越高，這樣不但浪費了資源，更重要的是可以導致細菌耐藥性的產生。

5.2監測結果反映出PDCA持續改進的作用，基本達到《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（38號令）中規定的指標要求。加強抗菌藥物合理應用管理、保證患者用藥安全，是醫院管理的核心，各級質量管理都有一個PDCA循環，形成一個大循環套小循環，一環扣一環，互相制約，互為制約的有機整體。在PDCA循環中，一般說，上一級的循環是下一級循環的依據，下一級的循環是上一級循環的落實和具體化。每個PDCA循環，都不是在原地周而復始運轉，而是像爬樓梯那樣，每一循環都有新的目標和內容，這意味著在質量管理中，經過一個PDCA循環，解決了一批問題，質量水平有了一個新的提高。通過不斷地PDCA循環，不斷地解決問題，從而使質量管理水平不斷提高。而在PDCA循環中，\"A\"是一個循環的關鍵，應理解為持續改進更為恰當，按照PDCA循環理論對\"A\"的定義，是針對相應檢查結果采取相應措施，同時發現新的問題，進而啟動新的PDCA循環。PDCA循環管理的實施運用，擺脫了靠經驗管理的傳統方式，體現了\"預防為主\"的方針，實現了由終末質量控制向環節質量控制的轉變，將結果控制轉換成了過程控制；PDCA循環把計劃中成功的經驗與失敗的教訓納入有關的標準、規程和制度中去，能使抗菌藥物管理質量呈螺旋式上升，最終實現醫院管理質量持續改進的總目標。

參考文獻：

[1]劉永華，祝洪珍.清潔手術預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（8）：922-944.

[2]李六億.劉玉樹.醫院感染管理學[M].第一版.北京：北京大學醫學出版社，2010：92-93.

[3]虛潤琳，徐巍.PDCA循環圈在醫院感染管理中的實際應用[J].現代預防醫學，2008，35（3）：486-487.編輯/丁一