上海市某區(qū)處方質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查

摘要：目的 了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方書寫質(zhì)量，加強(qiáng)處方書寫的規(guī)范管理。方法 依據(jù)《處方管理辦法》設(shè)計(jì)處方督查表，對(duì)所抽查處方進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)。結(jié)果 抽查本區(qū)25所各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)4215張?zhí)幏剑傄?guī)范率達(dá)93.66%。結(jié)論 衛(wèi)生行政部門建立規(guī)范統(tǒng)一的電子處方系統(tǒng)，同時(shí)強(qiáng)化監(jiān)管，違法必究；醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)，明確獎(jiǎng)懲；醫(yī)師養(yǎng)成良好處方書寫習(xí)慣。

關(guān)鍵詞：上海市；某區(qū)；處方質(zhì)量；現(xiàn)狀調(diào)查

隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，衛(wèi)生系統(tǒng)信息化的推進(jìn)，我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者結(jié)構(gòu)、硬件配備、開方配藥流程、衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)等方面均較從前有了很大不同，各機(jī)構(gòu)《處方管理辦法》的執(zhí)行情況，處方質(zhì)量尚未系統(tǒng)掌握。為此，我區(qū)組織了一次處方質(zhì)量調(diào)查，本次調(diào)查針對(duì)不同級(jí)別不同情況的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類梳理，并分析比較，為政策制定修改提供參考意見。

1資料與方法

抽樣檢查區(qū)內(nèi)2家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、8家民辦綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方書寫情況。依據(jù) 《處方管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱辦法 ）， 編制完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方督查表》，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取普通處方 100 張、 兒科處方20張、 急診處方20張、 精二（第二類精神藥品）處方 20 張、 精麻（第一類精神藥品、 麻醉藥品）處方20 張、病區(qū)醫(yī)囑單20張，抽取不足的按實(shí)際抽取計(jì)算，共抽取處方4215張。同時(shí)，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開方配藥流程進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。

2結(jié)果

2.1電子處方規(guī)范情況 目前，我區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通處方均為電腦開具并打印的紙質(zhì)處方，大多數(shù)機(jī)構(gòu)為每位醫(yī)師配備了打印機(jī)，醫(yī)師能夠及時(shí)簽名或簽章；但檢查中發(fā)現(xiàn)，3家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紙質(zhì)處方于藥房統(tǒng)一打印，由醫(yī)師補(bǔ)簽；另有二級(jí)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，開具的電子處方在藥房?jī)?nèi)打印，部分處方無(wú)醫(yī)師手寫簽名。調(diào)查的8家民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有2家使用電腦開具處方，并符合規(guī)范，1家電腦開具處方后無(wú)醫(yī)師手寫簽名，另外5家仍為手寫處方，見表1。

2.2各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方書寫質(zhì)量情況 隨機(jī)抽查處方共4215張，其中合格處方3948張，合格率為93.66%；三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的處方合格率較高，分別為98.75%和98.33%；其次是一級(jí)醫(yī)院，94.58%；民營(yíng)醫(yī)院為最低，87.20%，見表2。

2.3各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類處方書寫質(zhì)量情況比較分析 在不合格處方中，存在問(wèn)題最多的是藥品名稱使用英文縮寫或者商品名；其次為中藥師調(diào)劑西藥處方；再次為打印處方無(wú)醫(yī)師手寫簽名、藥士審核發(fā)藥、門診處方超過(guò)7d量等，見表3。

3討論

3.1電子處方規(guī)范情況 《辦法》第二十八條規(guī)定：\"醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。\"也就是說(shuō)醫(yī)院要為每位醫(yī)師配備一臺(tái)打印機(jī)，醫(yī)師及時(shí)簽名，才能符合規(guī)范，但是成本較高，并非每家醫(yī)院均能做到；本次調(diào)查的使用電子處方的20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，14家能夠做到，占70%，其余6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥房統(tǒng)一配備打印機(jī)打印紙質(zhì)處方，由醫(yī)師事后補(bǔ)簽，有些機(jī)構(gòu)由于處方量大，導(dǎo)致漏簽，此種情況的存在不利于電子處方運(yùn)行的規(guī)范，損害患者權(quán)益，需要及時(shí)糾正。

3.2各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方書寫合格率差異分析 目前大多數(shù)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院使用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)開具紙質(zhì)處方，并及時(shí)打印簽名，同時(shí)由藥劑科審核把關(guān)，處方書寫合格率較高；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于醫(yī)保慢性病患者多，處方超量現(xiàn)象普遍，很多處方不能注明超量原因，導(dǎo)致不合格處方多；另外，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員相對(duì)匱乏，導(dǎo)致中藥師調(diào)劑西藥處方、藥士審核發(fā)藥等問(wèn)題的發(fā)生，其中又以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多發(fā)；同時(shí)，較多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方仍為手寫處方，處方中的修改不規(guī)范情況較為明顯，以及管理混亂導(dǎo)致處方調(diào)劑后藥師未簽章等問(wèn)題的發(fā)生；上述種種使得一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方合格率較二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低。

3.3各類處方存在問(wèn)題分析 在被檢查的處方中，普通處方為系統(tǒng)生成，基本無(wú)修改、無(wú)缺項(xiàng)，存在問(wèn)題主要是慢性病處方超量及醫(yī)師未及時(shí)簽名等。兒科處方和急診處方的合格率最高（100%），可能與兒科、急診用藥相對(duì)簡(jiǎn)單，用藥量少有關(guān)。而精麻處方、精二類處方、病區(qū)醫(yī)囑單均為醫(yī)師手寫，其中精麻處方的管理要求嚴(yán)格，醫(yī)務(wù)人員開具精麻處方時(shí)也格外重視，書寫規(guī)范，僅1家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)配處方的藥師未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)；精二類處方、病區(qū)醫(yī)囑單存在問(wèn)題主要是藥品名稱使用英文縮寫或者商品名，加之醫(yī)師開具精二類處方時(shí)對(duì)于患者的一般信息不重視，如聯(lián)系電話、身份證明、科別等處空項(xiàng)較多，涂改及修改不規(guī)范，從而導(dǎo)致不合格的處方較多。

4建議

4.1建立規(guī)范統(tǒng)一的電子處方系統(tǒng) 成熟的電子處方運(yùn)行應(yīng)解決法律層面、 診療與開具處方技術(shù)層面、 資金保障層面、 管理層面 4 個(gè)方面的問(wèn)題。建議規(guī)范并統(tǒng)一各醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，用指紋或密碼識(shí)別進(jìn)入醫(yī)師本人的處方系統(tǒng)，在沒有條件每位醫(yī)師配備打印機(jī)的醫(yī)院，在藥房發(fā)藥窗口打印的紙質(zhì)處方上顯示醫(yī)師電子簽名，可引入 2004 年我國(guó)人大通過(guò)的 《電子簽名法》 中電子簽名的基本原則[1]。同時(shí)鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，規(guī)范處方開具，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

4.2加強(qiáng)培訓(xùn)，明確獎(jiǎng)懲，養(yǎng)成良好習(xí)慣 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員處方管理相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)、 宣傳， 明確相關(guān)要求；在此基礎(chǔ)上，落實(shí)相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，通過(guò)通報(bào)、扣獎(jiǎng)等手段強(qiáng)化衛(wèi)生技術(shù)人員的法律意識(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定開具處方[2]。

4.3衛(wèi)生行政部門強(qiáng)化監(jiān)管，違法必究 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格對(duì)照《處方管理辦法》的相關(guān)要求對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括開方流程、醫(yī)師藥師配備是否能夠滿足診療需求、醫(yī)院自查自糾情況等；檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，提出整改意見并督促落實(shí)整改，對(duì)明顯違反法律法規(guī)要求的行為予以嚴(yán)肅查處，避免類似事件重復(fù)出現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高處方質(zhì)量，推進(jìn)臨床合理用藥[2]。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉惠萍，褚紅輝，蔡紀(jì)平.上海市金山區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方質(zhì)量現(xiàn)狀分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（9）：518-519.

編輯/孫杰