淺談朱丹溪學術思想對治療癭病的啟示

摘要：通過對朱丹溪相關著作的研讀，發現朱氏學術論著中蘊含了許多對癭病的治療頗具啟發意義的內容：①\"相火論\"蘊含了針對癭病情志致病因素的更深層次剖析并提出一定的調節方法；②\"陽有余，陰不足\"論豐富了癭病的相關護理理念；③著作中有關\"郁病\"、\"痰病\"的脈診和方藥經驗對癭病部分證型的診斷和選方用藥具有一定的參考價值。

關鍵詞：朱丹溪；癭病；相火

癭病是以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。古籍中有稱癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者[1]，其多屬現代醫學中甲狀腺疾病，現代醫學中以甲狀腺腫大為主要臨床表現的疾病包括單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎、甲狀腺結節、甲狀腺癌等。朱丹溪是金元四大家之一，其著作豐厚，其中《格致余論》、《丹溪心法》、《金匱鉤玄》、《脈因證治》等八部著作最能代表其學術思想[2]。朱氏主要學術思想有\"陽有余，陰不足論\"、\"相火論\"、\"六郁學說\"等，這些對癭病的防治具有一定的指導意義。筆者在參考新世紀第二版中醫內科學教材[1]內容和相關文獻的基礎上，淺談丹溪學術思想對治療癭病一些啟示。

1 診斷、立法

1.1觀情志，制相火。《難經·六十一難》云：\"望而知之謂之神\"[3]，這強調了望診在臨床診斷過程中的重要性。朱氏同樣重視望診，其在《格致余論》中專篇論述了\"治病先觀形色然后察脈問證論\"。歷代文獻對癭病的相關記載都表明\"憂忿\"之情為其重要的致病因素[4]，此與丹溪所述之相火關系緊密。朱氏把包括情緒在內的所有具有運動特性的病癥都歸為相火妄動，并在下文中推演了相火妄動的諸多表現，認為相火妄動在致病過程中具有廣泛的意義。這就啟示醫者在望診的過程中應\"觀其動\"，如果醫者在診斷癭病的過程中要能司外揣內并能敏銳的覺察到異常的情緒變化，這樣便可以避免遺漏臨床特征不典型的癭病患者。

《格致余論·相火論》云：\"相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死[5]\"。這表明相火妄動會導致陰液枯竭，使病情加重。朱氏認為相火居于人體肝腎二部，同時還與膽、膀胱、心包絡及三焦有密切的關系。因肝屬木，故相火旺就意味著肝火旺。肝主疏泄，并具有調暢情志的作用。肝主怒，主決斷，因此相火旺者易產生癭病所表現的\"憂忿\"之情。朱氏在\"相火論\"中依據理學思想分析了相火的產生機理：\"五性為物所感而動\"，也恰恰提示了\"憂忿\"之情很容易受外界環境影響而表現為相火妄動。雖然朱氏并未明確提出更高明的對治方法，但其在之后的論述中確不言自明，他借用理學觀點提到了使相火歸位的途徑：\"人心聽命乎道心。\"這表明提高自身境界使所謂的\"人心\"聽命于\"道心\"才能夠使相火歸位，丹溪\"相火論\"啟示我們治療癭病的時候要有更高層次的情志調節方法，這種方法將\"情志相勝法\"的被動治療替代為一種積極主動的療法。

1.2問生活，護陰液。朱氏在《格致余論》中首篇從\"天人合一\"和\"陰陽動靜\"的哲學觀點出發，并結合觀察人體自然\"生、長、壯、老、已\"的整個生命過程，提出\"陽有余陰不足\"的學術觀點。其在\"慈幼論\"一篇中提到了不同年齡階段的生活特點和心理特征會對人體的陰氣產生一定的影響，這提示我們在癭病辯證論治過程中考慮到這兩方面的影響會對治療具有積極的意義。

《格致余論·慈幼論》還提出了人體相應年齡段護養\"陰氣\"的方法，提供了結合不同年齡的生理特點進行個體化防護癭病的方法：在小兒階段，應該注意在衣食母孕過程中護養\"陰氣\"；在青壯年時應該靜心節欲以固養\"陰氣\"；在老年時應該調理飲食以充養\"陰氣\"。這就啟示我們治癭不僅要有通治療法，而且要考慮到人體的這一生理特點。

1.3循脈象，理中焦。教材中將癭病分為四個證型，其中有兩個分別是\"氣郁痰阻證\"和\"痰結血瘀證\"，這當屬朱丹溪所論及的\"郁證\"范疇。朱氏對郁證有較為深入的研究，其所述之\"郁證\"是指由氣血運行不暢導致的一類病證，其在《丹溪心法·六郁》中指出：\"氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。\"朱氏將郁證分為氣郁、血郁、痰郁、食郁、濕郁、熱郁，創立\"六郁\"學說。他認為郁證的六種致病因素具有一定的聯系，并認為六郁以氣郁為先，歸諸\"傳化失常，六郁之病見矣\"其它郁均在氣郁病機的基礎上發生發展而來，指出氣郁而濕滯，濕滯而化熱，熱郁而生痰，痰滯而血郁，血郁而食不化，變生濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁諸證，氣郁是六郁的核心和前提。朱氏還總結了六郁證的常見脈象：\"氣郁脈沉澀，痰郁脈沉滑，熱郁脈沉數，血郁脈沉……\"這對癭病的辯證具有一定的指導意義。

朱氏在《脈因證治》癭瘤篇中講到：\"癭狀多著肩項。如堅硬不可移，名石癭；皮色不變，名肉癭；如筋脈露結，名筋癭；隨憂愁消長，名氣癭。\"在《丹溪心法》中癭氣篇又講到：\"癭氣先須斷厚味。\"這表明治療癭病需節治飲食，由于飲食厚味易傷脾胃而生痰濕，故而此處能反映出丹溪治癭尤其注重保護脾胃的正常功能。朱氏還提出\"郁證\"病位在中焦，《丹溪心法·六郁》云：\"凡郁皆在中焦，……。\"這啟示我們治療癭病應該注重中焦氣機失調這一致病的關鍵因素，并針對不同性質的癭病進行相應的治療。

2 選方用藥

《丹溪心法》中載有一首專方\"海藻一兩、黃連二兩\"。對于氣郁痰阻證，可以在此專方的基礎之上加入治療氣郁證和痰郁證的合方：香附、蒼術、川芎、半夏、膽南星、瓜蔞；對于痰結血瘀證，可加：半夏、膽南星、瓜蔞、桃仁、紅花、川芎；對于肝火旺盛證，可加：山梔、青黛、龍膽草等。在《丹溪心法·痰》中云：\"凡人身上中下有塊者，多是痰，問其平日好食何物，吐下后方用藥。……痰挾瘀血，遂成窠囊\"并在其后論述了方藥及隨癥的加減變化。\"這表明丹溪所謂之痰證與癭病的氣郁痰阻證實屬同證，而在《脈因證治·痰塊》、《丹溪心法·結核》等處也同樣有相關方藥，這些對治療癭病具有一定的借鑒意義。

臨床上治療癭病常用的方劑有四海舒郁丸、海藻玉壺湯等，在每種主方之下都有隨癥加減法，丹溪云：\"陽有余而陰不足\"，這啟示我們治癭應顧及人體陰液不足這一陰液的生理特點，在選方用藥方面如果出現陰虛證我們應當以滋陰為主，常用理氣藥偏于辛燥傷陰，化痰與活血化瘀藥亦多傷陰，因此不宜使用辛燥過度的藥物，或者可為權宜之計，但一定要養護人體的陰液。丹溪在\"相火論\"中提到\"天主生物故恒于動；人有此生亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也。\"指出人體生命活動不能離開相火的作用。其在之后更是強調了相火的重要性，\"天非此火不能生物，人非此火不能有生\"。故苦寒、甘寒藥物均可傷及人體的陽氣，而且人體的陰陽始終處在一個動態的變化過程中，對癭病的心肝陰虛和肝火旺盛證不宜一味的補瀉，對急性期宜中病即止，對慢性期宜動態調理。

參考文獻：

[1]周仲瑛，主編.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：540.

[2]田思勝，等主編.朱丹溪醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：606.

[3]（春秋）秦越人著.難經[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：211.

[4]張弓.朱丹溪六郁理論學術思想研究[D].黑龍江中醫藥大學，2013.

[5]（元）朱震亨撰，施仁潮整理.格致余論[M].北京：人民衛生出版社，2005：55.編輯/蔡睿琳