血液透析導管相關性感染的預防

1.病歷摘要

1.1病史

患者，黃成香，女，63歲，右側頸內靜脈留置導管，行維持性血液透析3年余，每周3次，一般情況尚可，近兩周患者無明顯誘因于透析結束后反復出現寒戰，畏冷，發熱，體溫最高達39.8℃，伴乏力，惡心，無納差、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促等。院外給予抗感染治療效果差遂來我院治療，既往無心臟病、高血壓等病史。

1.2查體

體溫（T）：37.2℃，脈搏（P）93次/分，呼吸（R）20次/分，血壓（BP）147/89mmHg.慢性病容，中度貧血貌，全身皮膚無瘀點瘀斑。右側頸內靜脈留置導管在位無脫出，敷料干燥，置管周圍皮膚無紅腫、化膿。雙肺聞及明顯干濕羅音。腹部平軟，全身無壓痛、反跳痛。四肢關節無紅腫，雙下肢無紅腫。

1.3實驗室檢查

血常規：白細胞（WBC）：13.78×109/L

血紅蛋白濃度（Hb）：59.0g/L

血小板計數（PLT）：97×109/L

1.4診療經過

該患者門診治療一周后，發熱、畏寒等癥狀無好轉，一般情況差，來我院行血液透析后，給予肝素100mg+慶大霉素8萬U2ml合劑封管，連續3次后患者體溫正常，飲食、精神狀態等一般情況好轉。結論：使用慶大霉素聯合肝素鈉封管能降低導管感染率，且能推遲導管感染的時間。（慶大霉素4mg/ml和肝素鈉45mg/ml的混合液澄清，1周內能有效殺滅大腸埃希菌，推薦其作為臨床封管用液[1]）

2.討論

血液通路是長期血液透析患者賴以生存的“生命線”，自體動靜脈內瘺是長期血液透析患者的首選血管通路[2]，但部分患者由于老年、糖尿病、長期血液透析等因素導致外周血管條件差，給自身動靜脈內瘺的建立帶來一定困難，長期留置皮下隧道滌綸套導管具有快速使用、減輕穿刺疼痛等優點，在我國10余年的應用中受到了廣泛的歡迎，目前已成為血液透析患者建立長期血管通路重要的補充形式[3].但留置導管在靜脈長期留置也存在較多并發癥，如血流量不足、感染、上腔靜脈血栓形成[4]，其導管相關性感染是較為常見的并發癥之一，包括導管出口處感染、隧道感染、導管腔內感染是導致導管拔除的首位原因，也是威脅血液透析患者生命的重要原因之一，因此對于長期留置導管的血透患者如反復發熱、畏冷，應考慮拔除導管，進行更換。

3頸內置管的注意事項

（1）置管部位如為頸部，操作時協助病人戴口罩或使用治療巾遮蓋口鼻，頭偏向一側。

（2）根據導管容積定量抽取中心靜脈導管內的肝素鹽水。

（3）導管端口連接緊密，防止空氣進入體內。

（4）打開保護帽前，檢查夾子處于夾閉狀態，避免發生空氣栓塞。

（5）導管保護帽為透析專用的無菌螺帽，不能重復使用。

（6）傷口敷料保持干燥清潔，粘貼位置準確。

（7）導管螺扣處有血漬，可用酒精紗布或碘伏紗布清潔處理。

（8）由于透析用導管粗大，封管液量少，無法實現脈沖式推注，因此采用彈丸式推注方法，即為快速地一次性完成推注動作，同時關閉夾子，保持管腔內正壓。

參考文獻：

[1]《中國中西醫結合腎病雜志》2006，7（11）：646-648

[2]NKF-K/OOQIclinicalpracticeguidelinesforvascularaccess2006【J】.Am

JkidneyDis，2006，48【suppll】：248-273

[3]葉朝陽血液透析血管通路技術與臨床應用（第2版）【M】.上海復旦大學出版社，2010：42-43

[4]深靜脈留置血液透析長期導管至上腔靜脈血栓形成[1]。中國血液凈化，2011，10（6）：340-342