輕中度冠狀動脈狹窄患者也不可高枕無憂

文/中日醫院保健醫療部主任醫師 鄭知剛 插圖/劉 帥

冠狀動脈狹窄不嚴重，怎么沒幾個月就發生心肌梗死了

日前接診一位62歲的男性患者。他說：“以前身體不錯，鍛煉活動沒大問題。4個月前因感冒后走路時氣短，做了冠狀動脈CT檢查。結果冠狀動脈狹窄并不嚴重。看到這個結果，我很高興。可上個月突然得了急性心肌梗死，差一點要了我的命。之前的檢查結果不是沒什么大事嗎？”他拿出了CTA檢查報告，上面寫道：三支冠狀動脈有鈣化斑，前降支近段狹窄 50%，右冠和回旋支多處狹窄 50%。再看CT片子，狹窄確實不嚴重；但在前降支的狹窄處有個較大的低密度的軟斑塊。他又拿出上個月的出院證明，在診斷欄中寫道：冠心病，急性前壁心肌梗死，前降支近段閉塞，右冠和回旋支多處有輕度狹窄。其他診斷有：超重、高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、慢性支氣管炎。我詢問后得知，該患者每日吸煙約20支，已30多年；每日飲酒3～4兩，也有30多年；高血壓、高脂血癥20年，糖尿病15年；偶爾服用降壓、降糖藥物。

如何回答這位患者的疑問

除年齡因素外，患者還有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙等多個公認的冠心病危險因素，且未認真治療。依照診療指南，糖尿病患者兼有上述危險因素時極易發生動脈粥樣硬化癥，發生冠心病事件的風險特別高。所以，這位患者的冠心病、急性心肌梗死，就是在這些因素的共同作用之下發生、發作的。4個月前檢查冠狀動脈狹窄不嚴重，可以不引起心肌缺血。當時走路氣短，可能和慢性支氣管炎合并急性呼吸道感染有關。他點頭表示認可：“當時有低燒、黃痰多，后來就沒事了。”我告訴他：“關鍵是不可因為狹窄不嚴重，就不控制您的致病危險因素，而高枕無憂，任其發展。”他說道：“因為檢查沒有發現大問題，所以依舊沒有管它。”

要知道，引起冠狀動脈管腔輕度狹窄的斑塊不一定就是小斑塊。因為，長在動脈內膜中的斑塊既可凸向管腔內，也可在血流的推擠下向血管壁內或血管外膜的方向生長，富含脂質的軟斑塊更易發生后一種情況。因此，有的斑塊雖然很大，卻由于以向管腔外的方向增長為主，因而對管腔侵占少，所以造影檢查顯示為輕度狹窄。此種情況稱為血管的“正性重構”。該患者前降支斑塊的特點是：體積較大，但血管腔狹窄并不嚴重，說明斑塊更多凸向血管壁內；斑塊內的低密度灶較大，提示其中的脂肪核心大，因此可考慮這是個不穩定的斑塊。

動脈粥樣硬化穩定斑塊和不穩定斑塊的特點

動脈粥樣硬化斑塊可分為兩種，即穩定和不穩定的斑塊。

穩定斑塊的特點是存在的時間較長，可達數十年。在此漫長的過程中，斑塊可緩慢長大，也可長長停停，或許還有斑塊減小、退縮的時候。穩定性斑塊的發展結果大多是到老年后出現心肌缺血癥狀，如在從事一定強度的體力活動時出現心絞痛、心肌梗死等；部分患者也可能始終無臨床癥狀，即未發病。

不穩定斑塊的突出特點是易破裂，而斑塊一旦破裂，立馬就會在破潰處形成血栓(血凝塊)，驟然形成的血栓可致血管顯著狹窄或完全閉塞，因而引起嚴重心絞痛或心肌梗死。急性冠心病發作大多是由不穩定斑塊引起的。這位患者可能也是如此：前降支近端的不穩定斑塊突然破裂并引發血栓形成、血管閉塞而導致急性心肌梗死。

不穩定斑塊為何易破？粥樣硬化斑塊的結構是中間有個性狀如粥的脂肪核心，外包一層由膠原纖維等構成的纖維被膜，或稱纖維帽。不穩定斑塊的特點是：粥樣的脂肪核心大，核心外圍的纖維帽薄，恰好像是一個薄皮大餡的餃子，因此不穩定斑塊易破裂，在CT片上顯示為低密度的軟斑塊。穩定性斑塊的特點是脂肪核心小、纖維帽厚實，故不易破裂，在CT片上顯示為密度較高的斑塊。

動脈粥樣硬化不穩定斑塊是怎么形成的

那么，不穩定斑塊是如何形成的？這位患者所具有的諸多危險因素，如高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥等，足以打造出此種“薄皮大餡”的不穩定斑塊。其詳細經過很復雜，簡而言之，這些危險因素聯合發力，通過機械的、化學的、生物學的復雜機制，引發血管內膜的炎癥、通透性加大，因而難以攔擋血液中的膽固醇向血管內膜中滲入。危險因素越多且水平越高，內膜的炎癥就越嚴重，膽固醇就越容易滲入到血管內膜。若同時還有血膽固醇水平升高，就會有更多的膽固醇輕易地進入血管內膜，則形成大的脂肪核心。此外，在危險因素引起的炎癥狀態下，尤其是炎癥顯著時，大量的炎癥細胞如巨噬細胞、淋巴細胞等在血管內膜聚集。而由淋巴細胞所分泌的細胞因子可抑制纖維帽的生長，由巨噬細胞所分泌的多種酶類物質可分解、“消化”已經形成的纖維帽，因此炎癥越嚴重，纖維帽就越薄。如此這般，“薄皮大餡”、不穩定、易破裂的軟斑塊就逐漸成形了。一旦有“風吹草動”，如血壓波動、精神緊張、煙酒刺激、高血糖、感染等，斑塊就可能突然破裂。

有多種冠心病危險因素的人應該怎么辦

高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、高齡、冠心病家族史等，是久已證明的冠心病的主要危險因素，特別是糖尿病尤為重要。兼有的危險因素越多，危險因素的水平越高(即血壓、血脂、血糖更高，吸煙更多，體重更重等)，以后發生冠心病事件的風險就越大。因此，綜合評估患者的危險因素狀況，是推測其發病風險高低、預后如何的重要方法；對于沒有臨床癥狀的患者，更要注重評估，且優于其他評估方法。一旦被評估為高危、特高危者，必須加強控制諸項危險因素，以降低發病風險，否則發病是高概率的事，只是來得早與遲。

本例患者集五項危險因素于一身，尤其是患有糖尿病，情勢非常嚴峻，卻又掉以輕心，聽之任之。因此他是一位極易發生心血管病的特高危者，即使無癥狀，即使血管檢查狹窄較輕，也依然是特高危者。檢查之后不久發生了心肌梗死，強有力地支持了這一看法。

在此也對冠心病患者強調：患過心肌梗死的人再發心肌梗死的風險仍很高，仍是極易發生心血管事件的特高危者。而全面、嚴格地管控危險因素是避免再次發病、改善預后的關鍵。也就是說，冠狀動脈中的斑塊如何發展？能否穩定？是否再“惹是生非”？是否再長新斑塊？嚴格控制那些動脈粥樣硬化的危險因素至關重要。早控制早獲益，堅持下去長久獲益。

對于本例患者，我建議他節制飲食、適當運動、控制體重，做到降壓、降脂、降糖達標，即血壓＜130/80mmHg、糖化血紅蛋白＜7%、低密度脂蛋白膽固醇＜1.8mmol/L；戒煙限酒，即白酒每天少于2兩；遵醫囑服藥，尤其是他汀類降脂藥和抗血小板藥；定期復查評估。否則，再發心肌梗死、腦梗死，罹患腎病等在所難免。

我邊說邊將上述建議給他寫在病歷記錄本上，并告誡他：“這可當作一份備忘錄，雖然做起來不容易，但一定要堅持。”他認真地說：“為了健康長壽，值得做，必須做！”