調節滯后與近視進展的思考之一：調節滯后的解讀

文/梅穎

調節滯后與近視進展的思考之一：調節滯后的解讀

文/梅穎

編者按：目前，視光中心和一些大中型眼鏡零售企業已經開始開展角膜塑形業務，本欄目特別邀請了在角膜塑形驗配方面具有豐富經驗的天明視光技術總監、視光學眼科學碩士、視光學臨床專家梅穎老師撰稿，以期為開展角膜塑形業務的企業專業視光技術人員提供理論指導與臨床實踐參考。

1 概念

1.1 什么是調節

人眼通過改變晶狀體的屈光力使近處物體聚焦于視網膜上的能力稱為調節。

1.2 什么是調節刺激

誘發個體發生調節的物體或視標稱為調節刺激，一般指放置在眼前某近距離的注視視標，以該視標至眼鏡平面距離（m）的倒數來表達調節刺激的量。

1.3 什么是調節反應

調節反應為個體應對某調節刺激所產生的實際調節量。以調節反應大于調節刺激或低于調節刺激來說明個體對同一調節刺激所作出反應的準確性，并用“調節超前”和“調節滯后”來描述。臨床上有三種測量調節反應的方法：1.綜合驗光儀；2.開窗式的電腦驗光儀；3.MEM動態檢影。

調節反應低于調節刺激稱為調節滯后；調節反應高于調節刺激稱為調節超前。調節滯后與調節超前可以用圖1來表示。

一般人群在視近時，通常都能觀測到在景深范圍之內（大約±0.5D）的調節滯后，Rutstein（1993 0ptom Vis sci）等總結出“調節滯后主要是穩態凋節系統和景深之間調控作用的結果”。我認為用焦深來說明更好理解（其實用景深和焦深解釋這個問題的原理是一樣的）。

圖1 調節反應的意義

2 調節不足與調節滯后的區別

調節不足是指眼的調節力不夠。調節滯后是一種大腦的反應，是調節的習慣（調節總是慢半拍）。舉個形象的例子：調節不足就是沒有錢（調節），沒錢可花（調節不足）；調節滯后就是有錢（有調節，調節正常），但花錢時總是要講價，想少花錢（調節滯后），是一種行為習慣（大腦的調節反應習慣）——雖家財萬貫（調節正常）但買東西還是得斤斤計較（調節滯后），能少花一分是一分（調節能少用就少用）。

調節能力隨年齡增加而下降（可按最小調節幅度公式計算：最小調節幅度=15-0.25×年齡）。調節力下降后，就不是不舍得花錢（滯后）的問題，而是無錢可花（沒有調節）。所以年齡大的患者做調節反應檢查意義不大。

3 為什么多數人調節滯后

3.1 焦深

焦深指在保持影像較為清晰的前提下，焦點（焦平面）沿著鏡頭光軸所允許移動的距離。如圖2，對于一個屈光系統（可以是任何屈光系統，不是特指眼球），物像焦點并非一定要落在像平面上才是清晰的，而是只要落在一定范圍內（圖中的黃色區域），都是清晰的（人視覺上認為相對清晰，即尚未模糊的影像）。屈光系統使物像成像于A與C點間都可以獲得清晰像，這個范圍就叫焦深。

圖2 焦深

對于眼球來說，既然成像在A點和C間的區域都能獲得清晰的像，為什么成像在B點的像平面要多付出調節呢（圖3）？調節少一點，成像于C點（視網膜后）就已經清晰了，不用在調節成像于B點（視網膜上）了，所以多數人都調節滯后。

圖3 眼屈光系統中的焦深

從光學的角度講，焦深與光圈和攝影距離（攝距）有關——喜歡攝影的人很清楚這個道理。

● 光圈（瞳孔）與焦深的關系：光圈（瞳孔）小，焦深大——看近時瞳孔縮小，焦深也變大了，調節滯后增加；光圈（瞳孔）大，焦深小——看遠時瞳孔擴大，焦深也變小了，調節滯后減少了。

● 攝影距離與焦深的關系：攝距近，焦深大；攝距遠，焦深小（原因：攝距（物距）減小，像距增大，遠、近模糊圈之間的距離增大，所以焦深增大）——看近焦深大（滯后多），看遠時焦深少（滯后少）。

所以隨著閱讀距離和瞳孔的變化，調節反應也會變化：距離越近，調節越滯后。

4 為什么人眼的調節反應不同，有的超前，有的滯后而且量不一樣

對于光學成像系統，前文描述的關系都是一致的，甚至可以用物理光學公式精確計算出來。但為什么人眼的調節反應，調節滯后量會不同，而且個體差異很大呢？

人眼是生物活體，人們能看到什么由大腦來決定。而不同大腦對“清晰度”的標準是不同的——大腦判斷視網膜成像離焦的能力不同，敏感性不同稱為模糊適應。有的人對于模糊的耐受度高，圖4中d線～g線之間的區域大腦都認為是清晰的；有的人對于模糊的耐受度低，僅e線～f線之間的區域大腦才認為清晰。所以，調節反應是有個體差異的。

圖4 模糊適應與焦深

表1是不同屈光狀態下青少年調節反應的測量結果匯總（王冬梅，眼視光學雜志， 2009），至少說明3個問題：①不同人眼的調節反應是有差異的；②調節反應的均值是滯后的，調節超前的罕見；③近視眼調節滯后是大于正視眼的。④調節反應與年齡似乎沒關系。

表1 不同屈光狀態下青少年調節反應的測量結果Table of summarizing the juvenile accommodative response results in different refractive status