提高職工醫保統籌層次的必要性及其難點分析

段亞偉

摘 要：我國低統籌層次的職工醫保制度與城鎮化進程下人口流動日益增加的現象不相適應，各統籌地區在基金收支管理、資金調劑、轉移接續等方面難以協調。提高職工醫保統籌層次有助于增強制度的公平性、提高基金的共濟能力。由于提高統籌層次涉及到對原有管理體制的變革，因此在改革過程存在諸多困難，進展相對緩慢。

關鍵詞：職工醫保；統籌層次；公平性

中圖分類號： F840.684 文獻標識碼： A 文章編號： 1673-1069（2016）34-105-2

1 概述

1998年12月，在原公費醫療和勞保醫療制度的基礎上，我國建立了以城鎮職工為主要參保對象的城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”），通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金。按規定，我國城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加職工醫保。至2014年底，我國參保職工為28296萬人。職工醫保制度的建立對提高勞動者醫療保障水平起到了重大作用，減輕了勞動者因患病所承受的經濟風險。在統籌層次上，目前我國職工醫保原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，直轄市原則上在全市范圍內實行統籌，實行屬地化管理。一般認為，在一個地區實現醫保統籌的標志是“四統一”，即在該地區內統一繳費和待遇政策、基金統一調劑使用、統一經辦管理流程和統一管理服務網絡。

2 提高職工醫保統籌層次的必要性

近年來，城鎮化已成為推動中國經濟發展的重要引擎。隨著城鎮化的快速發展和跨地區人口流動性的日益增強，我國職工醫保低統籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現和突出。

2.1 形成了勞動力流動的壁壘

隨著我國城鎮化的快速發展，農村富余勞動力不斷流向城鎮和非農產業，我國的城鄉人口結構和就業結構都發生了巨大的改變。2014年我國城鎮就業人口占總就業人口比重達到50.8%，比2002年上升了16.6%。城鎮化的快速發展使得勞動力流動性不斷增強，但職工醫保的屬地化管理特點給勞動力在跨地區醫保關系的轉移、接續方面帶來了困難，勞動力要素的自由流動受到低統籌層次保險關系的制約。這不僅加大了各級醫保經辦機構的管理成本，同時也在一定程度上抑制了高流動性就業人員，如農民工群體的參保意愿[1]。

2.2 不利于區域經濟均衡發展的目標

國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定中規定：基本醫療保險費由單位和職工共同繳納，退休職工個人不繳費。由于我國地域廣闊，各省（市）之間在人口結構、經濟發展、居民收入水平、醫療資源等各方面存在較大差異，導致各地區的實際繳費負擔不盡相同。當各地區的繳費負擔出現較大差距時，首先這將違背了衛生籌資公平性的原則，拉大了各地區之間的收入分配差距，加劇社會的不公平問題。其次，這會影響企業的實際用工成本和職工的實際收入，進而影響到企業投資決策和勞動人口的流動決策，不利于各地區經濟的均衡發展。

2.3 降低了醫保基金的使用效率，不利于發揮職工醫保的共濟性

醫療保險是按照“大數法則”在一定范圍內統一籌集和調劑使用資金，依靠社會力量均衡負擔和分散風險的，統籌的層次越高，范圍越大，抵御風險的能力就越強[2]。而小范圍的統籌嚴重削弱了基金的共濟能力和抗風險能力。由于統籌層次過低，我國各地方基金結余無法統籌調劑使用，有的統籌地區累計基金結余率較高，而有的統籌地區累計基金結余率較少，甚至出現赤字。基金結余的結構性不平衡降低了基金使用效率。

2.4 有悖于“新型城鎮化”的發展目標

目前，我國提出要 “新型城鎮化”的概念，其核心在于不以犧牲農業和糧食、生態和環境為代價，著眼農民，涵蓋農村，實現城鄉基礎設施一體化和公共服務均等化，促進經濟社會發展，實現共同富裕。與傳統提法比較，新型城鎮化更強調內在質量的全面提升，也就是要推動城鎮化由偏重數量規模增加向注重質量內涵提升轉變。當前社會保障制度存在的低統籌層次問題既削弱了調節收入分配的功能，也不利于各地區公共服務均等化目標的實現。

對于上述存在的各種問題，僅依靠完善醫保的異地轉移結算制度是不能解決的，只有實現職工醫保的全國統籌才能從根本上解決這一問題。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，基本醫療保險要“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”。因此，提高職工醫保統籌層次，既是提高醫保基金運營效率的客觀需要，也是我國城鎮化發展的本質要求。

3 提高職工醫保統籌層次的難點

國內外經驗表明，職工醫保基金統籌的核心是實現基金在更大范圍內統籌調劑使用，目的是打破原有低層次統籌范圍內基金封閉運行、自求平衡的狀況，通過擴大基金互助共濟和風險分擔的范圍，增強基金抗風險能力，力求實現基金使用公平性及效率最優的目標[3]。

在目前職工醫保、居民醫保和新農合三項醫療保險制度中，與后兩項相比，提升職工醫保統籌層次的改革難度要更高。這一方面是由于我國職工醫保繳費標準最高、保障水平最好，提高統籌層次的過程中涉及到的經濟利益問題最大。另一方面則是由于不同于居民醫保和新農合“個人繳費+政府補助”的籌資模式，我國職工醫保費用由用人單位和職工共同繳納，對職工醫保統籌層次的改革將會直接影響到企業的經營成本，進而影響到投資決策，對各地區的經濟發展會產生影響[4]。同時，在目前職工醫保中，規定退休職工個人不繳費，這一點是居民醫保和新農合中所不具備的。由于我國各地區在經濟發展水平、人口流動等各方面情況不同，造成各地區參保人口年齡結構差異較大，職工醫保基金的收支壓力也不盡相同。因此，與居民醫保和新農合相比，職工醫保統籌層次改革的背景更為復雜，改革難度更大。

而與養老保險等其他社會保障制度相比，醫療保險除了同樣存在地區差別和城鄉差別之外，還由于醫療服務異質化的特點，各家醫院也作為利益一方關涉其中，利益關系更為錯綜復雜。此外，醫療保險還涉及到異地就醫結算問題。隨著未來職工醫保統籌層次的提高，醫療費用支出壓力也將隨之加大。在一個城市中，所轄各縣（區）在醫療資源、技術水平方面比較接近，因此市級統籌后醫療費用快速上漲的壓力較小。而在實行省級或者全國統籌后，參保者可以在更大范圍內跨市就醫即時結算，這會刺激過度診療現象的增加，導致醫療費用支出的快速上漲。所以提高統籌層次后，職工醫保基金收支平衡壓力將顯著增加。因此政府如何在醫保基金統籌層次提高的過程中兼顧籌資公平和支付效率，如何在不損害參保人的醫療保險權益和保證社會公平的前提下，提高醫療保險運營效率和醫療服務效率，是我國在提高職工醫保統籌層次的過程中的重要目標。這一目標的實現需要與之相匹配的組織管理體制作為基礎，從而為未來省級乃至全國統籌后醫保基金的管理運作提供制度性保障。

4 結論

提高統籌層次，既是職工醫保制度發展的本質要求，也是城鎮化發展的客觀需要。從長遠來看，職工醫保基金提高統籌層次的最終目標是實現基金在全國范圍內的統收、統管和統支，通過擴大基金互助共濟和風險分擔的范圍，以提高基金使用公平性及效率。由于我國不同地區在歷史債務、人口結構、經濟發展水平、社會保險覆蓋范圍、待遇水平等多方面存在明顯差異，以及過去長期在財政分權體制下形成的中央、地方、企業之間不同的利益格局，均嚴重制約了社保統籌層次的提高。因此在提高職工醫保統籌層次的過程中，將不可避免地需要去平衡各地區在參保人口、醫療保障水平和衛生費用等方面的問題，必須輔以相應的配套政策，才能得以解決。因此，深化對現有醫療衛生體制的改革，建立起提高統籌層次所必需的制度基礎，是決定我國職工醫保統籌工作能否順利進行的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 鄭秉文.改革開放30年中國流動人口社會保障的發展與挑戰[J].中國人口科學，2008（5）：2-17.

[2] 彭宅文.財政分權、轉移支付與地方政府養老保險逃費治理的激勵[J].社會保障研究，2010（1）：138-150.

[3] 張艷輝.保險經營中的大數法則與規模經濟性[J].財貿研究，2003，14（3）：36-38.

[4] 孫博，呂晨紅.不同所有制企業社會保險繳費能力比較研究——基于超越對數生產函數的實證分析[J].江西財經大學學報，2011（1）：50-55.