個性化臨床科研隨訪閉環管理

柯艷，王忠慶

中國醫科大學附屬第一醫院 信息中心，遼寧 沈陽 110000

個性化臨床科研隨訪閉環管理

柯艷，王忠慶

中國醫科大學附屬第一醫院 信息中心，遼寧 沈陽 110000

本文結合我院實踐，研究基于病種定制滿足臨床和科研人員需求的個性化隨訪模板與評分機制，自由設定隨訪規則和隨訪計劃。出院患者入組隨訪，然后按計劃定期執行隨訪，隨訪結果用以輔助科研和評分，最后根據評估結果對患者進行健康指導和再次入院治療的干預，以此實現對出院患者隨訪的閉環管理，既滿足了醫生對出院患者進行病情追蹤和康復指導的臨床隨訪初衷，也實現了科研人員對科研病例的數據統計訴求。

臨床隨訪；個性化模板；閉環管理；健康干預

隨著現代醫學技術的不斷發展以及醫院整體管理水平的持續提高，我國各大醫院患者平均住院日均呈現出日益縮短的態勢。平均住院日的縮短使得醫院對出院患者的定期隨訪成為提高患者生存質量，為出院患者提供更好的醫療服務的關鍵環節。國家在醫院等級評審中對醫院與出院患者間的隨訪跟蹤治療有著明確的規定[1]，但是由于醫院對隨訪的重視不夠及隨訪工作的方式不便操作的現狀，使得各醫院對出院患者的成功隨訪率十分不理想。因此，采用信息化手段對隨訪進行必要的流程和技術管理就顯得尤為重要。

1 隨訪閉環管理的思想

自2013年起，我院組織各科室臨床醫生和科研人員進行需求調研，詳細了解患者入出院管理、單病種科研數據采集以及臨床與科研隨訪等方面的需求[2]，開發了以出院患者的臨床隨訪管理為主、單病種科研數據管理為輔的臨床科研隨訪管理系統。該系統對出院患者進行隨訪閉環管理（圖1），以多種信息化技術手段全面監控出院患者病情變化、指導患者治療康復、征詢服務意見，實現醫生患者有效互動。同時，出院患者隨訪閉環管理的有效實施，也能促進醫院醫療、科研、服務質量的提高[3]。

圖1 隨訪閉環管理流程圖

患者入院治療結束后，醫生根據具體診斷或病情加入相關隨訪項目，根據個體情況設定個性化隨訪計劃和隨訪方式[4]。隨訪正式實施前由隨訪醫生指導患者及家屬安裝手機隨訪APP并進行隨訪宣教，保證隨訪工作順利進行。每個隨訪項目都根據專科醫生的需求配備了個性化的隨訪模板，系統根據隨訪計劃和方式定期推送隨訪模板，由隨訪醫生和患者共同完成[5]。當次隨訪完成后由隨訪審核醫生對隨訪數據進行審核，保證其有效性和準確性，系統根據隨訪參數評分機制對當次隨訪進行評估并給出相應預警，隨訪醫生憑評估結果對患者進行健康干預。如果隨訪評估結果顯示患者當前病情嚴重需再次住院治療，則由隨訪醫生及時召回患者。臨床隨訪實現閉環管理可最大程度降低病人治療結束后病情惡化的風險，同時也為臨床科研工作中臨床資料的完整性、規范性提供了有力保障[6]。

2 隨訪閉環管理的構建

隨訪系統的構建，需要制定個性實用的隨訪模板，設計靈活多變的隨訪計劃，采用簡單有效的隨訪方式，定制標準成熟的健康評分體系。

2.1 病例數據采集

病人在院期間的臨床資料主要包含病人基本信息、主要診斷、手術情況、醫囑信息、費用信息、檢驗檢查結果及專科病歷等信息，分散存儲在醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）、醫學影像存儲與傳輸系統（PACS）等相關信息系統中。隨訪管理系統全面集成這些信息，自動采集所有臨床數據[7]。把臨床科研人員從繁重的數據收集、整理、核對中解放出來，簡化和規范數據的采集過程。使臨床醫生把更多的精力投入到后面的隨訪實施工作中去，取得更好的隨訪成果。

2.2 個性化隨訪模板

本著“以患者為核心”的服務理念，整合不同學科不同病種的臨床科研隨訪需求，充分考慮到能夠體現患者健康情況的指標和參數，制定個性化隨訪模板[8]。隨訪模板的設計充分符合界面簡單、友好等原則，盡量使用點選框代替文本輸入框，利用參數校驗和知識庫匹配支撐結構化數據輸入，這樣既能幫助隨訪醫生和患者方便快捷的完成隨訪，也為后期科研數據的統計提供了質量保證[9]。

2.3 靈活的隨訪計劃和方式

因不同病種間隨訪機制的差異，隨訪醫生根據患者的主要診斷和病情特征制定個性化的隨訪計劃。按組或個體定義相應的隨訪參照點及隨訪周期，隨訪參照點的設定支持系統自動采集到的就診日期、出院日期，也可自定義日期。支持以互聯網作為載體和技術手段的多種形式的隨訪方式：手機APP隨訪、網上隨訪、電話隨訪、郵件隨訪等，實現醫生與患者異地線上隨訪，定期推送隨訪模板[10-11]。隨訪過程中提供部分在線醫療服務與互動，努力向“患者不出門，醫生全知道”的現代化優質醫療服務理念靠攏。

3 隨訪閉環管理的實施

3.1 隨訪數據錄入

隨訪數據的錄入由患者自行填寫和醫生填寫兩部分構成。系統中提取的較為簡單的隨訪指標，如體重、脈搏、血壓、血糖等由患者在家測量后即刻輸入到系統中來。而醫生關注的較為復雜的隨訪信息則由隨訪系統設置為只有醫生能夠填寫的模板。隨訪模板還專門配備了附件單元，用來存儲隨訪期間患者于其他醫院就診后的檢驗檢查報告，報告可通過系統自帶的文字識別功能識別成文字以便于后期進行科研統計。

隨訪錄入數據支持可視化圖標展示，更加清楚地顯現患者隨訪期間某一指標的變化，如圖2顯示患者4次隨訪中白細胞計數的變化。

圖2 隨訪白細胞計數變化的圖表顯示

3.2 隨訪數據審核

由于部分隨訪數據是由患者手動填寫和圖片報告的文字識別，其準確性和有效性難以保證，故隨訪工作人員需定期對隨訪數據進行審核，為下一步評估評分提供有力的數據支撐。

3.3 隨訪評估與健康干預

依賴系統強大的業務邏輯和計算引擎，臨床專家對隨訪指標進行不同權重的評分配置，除了生命體征、檢驗檢查等指標外，隨訪模板中定義了很多評分參數用來滿足病患康復情況的自動評估[12-13]。當次隨訪結束后，系統能夠根據隨訪數據給出比較客觀的健康評分，隨訪醫生根據評分結果對患者進行及時的健康干預，指導患者調整用藥或更改治療方式。一旦評估結果顯示患者病情反復需再次入院，則由隨訪醫生及時召回患者進行下一步治療，以此實現臨床隨訪閉環管理，最大程度降低患者風險[14]。

4 應用效果評價

個性化的臨床科研隨訪系統為我院建立了一個體系完整、功能齊備、服務齊全的閉環隨訪管理服務，輔助醫院為患者實現整個醫療過程的全流程管理，達到了控制過程和環節質量、保證診療質量的目的[15]。自隨訪閉環管理實施后，我院為內分泌科、心臟外科、乳腺外科等十幾個臨床科室建立了專科隨訪信息庫。以內分泌科糖尿病隨訪項目為例，臨床隨訪醫生通過該系統為每年在我院就診的1000多位糖尿病患者建立了長期的慢性病監控健康檔案，隨時監控糖尿病患者的血糖、C-肽、糖化血紅蛋白等相關指標，并在發現異常時及時提出干預指導，得到了患者及家屬的一致好評，也切實避免了糖尿病患者病情惡化。在對各個疾病的隨訪實施過程中，我院也掌握了大量有研究價值的隨訪信息，而這些資源正是醫學研究中不可或缺的部分，它為臨床科研提供了可靠的數據支撐服務。

[1] 葉澤文,劉先群,張月良,等.三甲評審對我院病歷質量影響及患者滿意度的調查分析[J].中國衛生標準管理,2014,(6):117-119.

[2] 胡名堅,黃慧勇,馮君婷.醫院多病種科研隨訪系統的設計與應用[J].中國數字醫學,2015,10(10):60-62.

[3] 丁曉娟,馬秋芳,吳麗.淺談開展后醫療服務的作用及意義[J].中外健康文摘,2011,32(30):265-267.

[4] 張麗,榮文英,常建國.綜合醫院隨訪信息系統設計與實現[J].中國醫療設備,2013,28(4):105-106.

[5] 張立波,楊本強,肖穎彬.臨床專科病例收集與隨訪系統的研制[J].醫療衛生裝備,2012,33(07):49-51.

[6] 吳桂珍.在醫院開展出院患者隨訪服務的實踐和體會[J].內蒙古中醫藥,2014,30(17):147-148.

[7] Wong IC,Macey ML.The potential of UKclinical databases in enhancing paediatric medication research [J].British Br J ClinPharmacol,2005,59(6):750-755.

[8] 陸仁艷,阮海林.醫院隨訪工作的現狀及一體化隨訪院前急救患者的意義[J].中國醫藥指南,2011,9(10):55-57.

[9] 白國璽,徐小會,段永宏.全膝關節置換術治療晚期類風濕性關節炎的早期臨床隨訪研究[J].現代生物醫學進展,2014,14(35):6926-6929.

[10] 左惠榕,杜雅玲,王彤.不同隨訪方式對腦卒中康復患者遵醫行為的影響[J].中國康復理論與實踐,2013,19(4):381-383.

[11] 曾燕.腦卒中患者出院后電話隨訪方式健康宣教[J].中國城鄉企業衛生,2009,23(2):71-72.

[12] 龐穎穎.臨床評分IMA在肺血栓栓塞癥診斷中的價值[D].蚌埠:蚌埠醫學院,2013.

[13] 豐萍璐.綜合評分系統對結腸受累克羅恩病患者診斷價值的臨床研究[D].合肥:安徽醫科大學,2013.

[14] 馬寶景,高蘭平,白博麗.家庭隨訪干預對結直腸癌患者健康信念及生活質量的影響[J].中國腫瘤臨床與康復,2013,20(5):538-540.

[15] 李帥帥,張恩科,李敏,等.糖尿病APP管理價值與應用研究[J].中國醫療設備,2015,30(8):144-146.

Closed-loop Management in Personalized Clinical Research Follow-up

KE Yan, WANG Zhong-qing
Information Center, the First Hospital of China Medical University, Shenyang Liaoning 110000, China

In combination of the practice of the hospital, this paper made a research on the personalized follow-up template and scoring mechanism which could be customized according to the type of diseases and meet the clinical needs and researchers’ needs, so as to realize customized follow-up rules and plans. The follow-up of discharged patients was performed in group and then regularly according to the plan. The follow-up results could be used for scientifc research and scoring, and eventually for health interventions and readmission proposal for the patients. The closed-loop management of the patients’followed-up was realized, which not only accomplished the intentions of clinical follow-up for disease tracking and rehabilitation guidance, but also met the demands of scientifc research staff for statistics of research cases.

clinical follow-up; personalized template; closed-loop management; health intervention

R319

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.046

1674-1633(2016)06-0152-02

2015-09-10

2015-11-17

黑龍江省教育廳人文社會科學項目（12534107）。

作者郵箱：14219164@qq.com